1、產后出血搶救培訓旁白：患者XXX 女34歲 孕1產0,妊娠40周，LOA。分娩先兆入院，無 陰道分娩禁忌，自然發動宮縮，產程順利，于今晨 8點自然分娩一女活嬰，體 重4100g,總產程6.5小時，現陰道流血多。助產士 A:醫生，患者流血多。醫生A:評估出血量約200ml,陰道活動性出血，考慮胎盤部分剝離，手取胎盤。 助產士 A:胎盤胎膜手取完整。開始檢查軟產道。旁白：胎兒娩出后立即出血，出血發生在胎盤娩出之前，首先應積極處理第三產 程。取出胎盤后，首先考慮軟產道損傷。積極處理第三產程：在胎肩娩出后給予催產素；45-90秒鉗夾和切斷臍帶；Brandt手法：有控制的牽引臍帶，持續的張力約1Kg的力

2、量，輕柔地牽拉，另一手在恥骨聯合上輕輕向上推子宮；胎盤娩出后按摩子宮。醫生A:卵圓鉗從12點處順時針檢查宮頸，可見3點處有一 3cm裂傷，有活動 性出血，1號線間斷縫合。陰道仍有淋漓出血，累計出血近 500ml，子宮收縮不 良，助產A馬上行雙手子宮按摩。醫生A:立即建立兩條靜脈通道（NS1000ml，乳林1000ml，5%NaHCO 3100ml 擺臺），吸氧，監測生命體征，留置導尿，備血，急查血常規及凝血四項、D-二聚體（備助產士 D），經核實無誤后，通知上級醫師看患者（備醫師 C）。助產士 B （打電話）：XX醫生，分娩室有一產婦產后出血，請馬上來看患者 。 旁白：產后出血是產科急診，在我

3、國是孕產婦主要死因！要充分 體現三級查房！ 住院醫師對復習病史、核實出血量，尋找出血病因，做好監測。判斷出血量是否達到診斷標準：容積法 一積血器；稱重法； Hb下降 1g=400-500ml, HCT下降3%=500ml;休克指數SI （脈率/收縮壓）=1,出血 1000-1500ml;中心靜脈壓CVP6mlH2O，血容量嚴重不足；面積法：實測。助產士 B （打電話）：XX醫生，分娩室有一產婦產后出血至少400ml，請您馬上 來看患者。旁白：電話通知上級醫師及可能到場的醫生，至少病房主治醫師和住院醫師2名以上。搶救依靠團隊力量。輸液速度 15分鐘內輸入1000-1500ml。（最好）溫 熱輸液

4、38.2-408C醫師B到現場：請你重點介紹一下病情？醫師A:患者產程順利，無陰道助產，分娩4100g活嬰。胎兒娩出后立即復方氯 化鈉500ml+縮宮素20u靜點，聚血器測量出血量約 200ml,手取胎盤后，檢查 胎盤胎膜完整，檢查宮頸有裂傷，已縫合，現聚血器測量出血量為400ml，立即雙手按摩子宮，現估計出血量 500ml，血壓105/65mmHg，心率90次/分，考慮 產后出血，宮縮乏力可能性大！現晶體液（NS及乳林）靜脈輸液中。醫師B:胎盤胎膜完整，胎兒偏大，子宮收縮欠佳，宮底臍上一指，輪廓欠清， 立即促宮縮治療，持續縮宮素靜點。卡孕栓2枚肛入，米索2片舌下含服，卡貝100mg靜推，再次

5、檢查軟產道無活動性出血，同時準備抗休克治療，輸液速 度15分鐘內輸入1000-1500ml,溫熱輸液38.2-408C。旁白：產后出血處理原則：1、病因治療：是最有效手段！應該積極尋找原因對 癥處理（止血）；2、爭分奪秒緊急液體復蘇：30-60min1000-2000ml晶體液（有效靜脈通道的建立2-3條，深靜脈通道一條！）原則上應該超過估計的出血量的 3-4 倍。尋找病因對癥止血：首先按 4個T裂傷、殘留、乏力、DIC逐一排查，盡可能 找到主要病因。胎兒娩出后立即出血，首先考慮軟產道損傷；若胎盤尚未娩出， 應盡快手取胎盤，并檢查胎盤完整性、探查宮腔；評估子宮收縮情況：有無凝 血塊、不凝血及針

6、眼處出血，化驗檢查有無血小板少或凝血時間延長。醫師B:向患者家屬交代病情（醫師 A）!急查血氣分析。旁白：在產后出血的搶救中，需要重視血氣分析，它能在 1.5分鐘給出結果，在 檢驗血樣回報之前快速了解患者酸堿度， 血紅蛋白，血鉀等，為搶救爭取更寶貴 的時間。助產士 C:患者血壓97/56mmHg,心率115次/分，血氧飽和度99,休克指數1.18, 估計失血量1000ml，入液量1300ml，血氣分析無酸堿失衡，血紅蛋白 78g/l，尿 量 20ml。醫生A:該患孕前體重60kg,估計出血達1200ml就會出現失血性休克，故該患 者至少出血1200ml。電話通知檢驗科快速檢驗，通知血庫備血，準

7、備輸血（C）。 旁白：根據體重、估計血容量是十分重要的！在胎盤早剝病例中，胎兒出血200ml, 就可導致胎死宮內。孕婦血容量為孕前體重的10% ,出血達血容量的20-30%就 會出現失血性休克。不能單憑一項估計出血量，必須綜合估計出血量！失血性 休克一一離孕婦死亡只差半步到一步。醫師B:產前Hb為110g/L現為78 g/l,估計出血量為1200ml,目前仍有出血。 考慮為宮縮乏力引起，行超聲監測下宮腔水囊壓迫，晶體入量超過1500ml后，補充膠體（萬汶）500ml，并立即輸濾白紅細胞2單位，另一路縮宮素靜點，宮 縮仍欠佳，25%GS20ml+葡萄糖酸鈣10ml靜推，欣母沛250ug宮頸注射。

8、再次 交代病情（醫師B），并請當班主任會診！補鈣目的：1、增強子宮肌對縮宮素的敏感性。2、當大量輸入庫存血時預防枸 櫞酸鹽中毒。3、鈣亦可參與凝血過程。旁白：護士詳細核對輸血信息，患者仍出血。輸血指征：是否有繼續出血的可能性；血紅蛋白小于 70-80g/L和紅細胞壓 積小于25%。助產士 C :患者血壓84/47mmHg，心率121次/分，血氧飽和度97，呼吸30次/ 分，休克指數1.41,入液量1300ml,濾白紅細胞1單位，現液體剩余萬汶400ml, 濾白紅細胞1單位。化驗結果：血紅蛋白65g/l,PT 17、APTT 42、D-二聚體6410、 纖維蛋白原0.2，考慮DIC。當班主任：綜

9、合考慮該患者出血原因：子宮收縮乏力為主，導致的 DIC和休克。 目前估計出血量可達1500-2000ml, 一般治療無效，應立即手術治療出血，但必 須在開腹前除外裂傷性出血！繼續輸血2單位，血漿400ml,馬上準備凝血酶原 復合物600單位，纖維蛋白原1g,冷沉淀10單位，聯系手術室做好搶救準備。 通知醫務科和院長！ 助產士 B：電話通知手術室做好開腹探查準備。當班主任：向家屬交代目前病情（當班主任），子宮收縮乏力，通過目前搶救無 好轉，應急診入手術室搶救，有子宮切除、孕婦死亡的風險。旁白：當搶救無效時，應轉入手術室在有呼吸和循環支持下繼續搶救。 醫師B:進入手術室，全麻醉成功后，截石位，臺下

10、取出宮腔水囊，再次在全麻 下檢查軟產道，有無活動性出血。逐層入腹，于子宮下段行橫切口，探查宮腔， 除外殘留、子宮破裂。行子宮按壓實驗，子宮按壓后出血明顯減少，行B-lynch縫合：以切口下緣2-3厘米，距宮旁3cm處進針，宮底處距宮旁3-4cm處進針 出針，子宮后方與前方對應處進針出針，左側宮底距宮旁 3-4cm處進針出針， 切口下緣2-3厘米，距宮旁3cm處出針，系緊縫線，縫合完畢，可見出血明顯 減少。現在患者情況如何？為什么病患要行 截石位？截石位可方便及時判斷止血措施的有效性。開腹手術 前必須再一次檢查軟產道損傷；子宮擠壓試驗是否有效；它是是否切除子宮的 最可靠試驗！助產士 C:患者血壓

11、127/85mmHg,心率72次/分，血氧飽和度99,血紅蛋白62g/l， PH7.15，尿量300ml。鉀離子：6.5mmol/l，目前酸中毒，高鉀血癥。醫生B:繼續輸血2單位（總計6單位），極化液500ml靜點糾正高鉀血癥，碳 酸氫鈉250ml靜點糾正酸中毒。向患者家屬交代病情，如發生遲發出血，不除 外再次手術切除子宮風險。大量輸血方案：?方案一手術大出血-10個單位紅細胞（未經配血）-600ml FFP-1個治療量血小板-若患者大量失血處于頻死狀態，上述劑量加倍-若需繼續大量輸血則輸給血型明確，配血相合的血液-6單位紅細胞+400ml FFP+1個治療量血小板-持續輸血：每30分鐘上述比

12、例配置好的血液制品?方案二一一孕婦分娩、外科、重癥?緊急情況、口頭通知血庫、6-10分鐘實施?按照6:4:1的比例發出-12個單位紅細胞（O型或同型）-800ml FFP-2個治療量血小板當班主任：該換基本搶救成功！但應繼續監測生命體征連續 4至8小時，預防 不測！該患者要注意出血關、感染關、血栓關！擇期全科討論病例 ！歷史是驚人 的相似！尿量是搶救成功的標致！ 至少0.5ml/h/Kg,最好1ml/h/Kg。或保持大于30ml/h。 矯正貧血的理想血紅蛋白數？在無繼續出血可能條件下，理想血紅蛋白數為80g/L左右。總結：1、血氣分析十分重要！在等待化驗結果回報中：1.5分鐘快速的血氣分析可以讓我們了解病人的酸 堿情況，血鉀，血紅蛋白，估計出血量，為搶救爭取時間。2、強效縮宮藥物必須常備！責護一定要常備如欣母沛、卡貝、卡孕栓等藥物。必備器械：水囊、縫合包、 宮腔紗布。3、打開多條靜脈通路，沉著冷靜分析出血原因。4、警惕尿潴留！若子宮觸診不清，宮頸不可見，應警惕尿潴留，可應用超聲，注意導尿5、高鉀血癥應用極化液500ml，注意備血，血漿，紅細胞，血小板，冷沉淀， 纖維蛋白原，凝血酶原復合物等6、團隊力量大！集體參與，有條不紊。在年資高、經驗豐富的醫生或護士主持下，其他人無 條件服從。要明確分工：醫生：領導組（B,當班主任及院長）、執行組（A及C等）、記錄組