1、 .多學科協作診治（mdt）管理制度(試行)各科室、各部門：為進一步加強交叉學科診療工作的協同管理，提高醫務人員對多學科、多系統、多器官疑難及復雜病例的診斷和治療水平，為患者提供最佳診療方案，按照進一步改善醫療服務行動計劃（2018-2020 年）（國衛醫發201773號）有關工作安排，根據國家衛計委三級綜合醫院評審標準實施細則，結合醫院實際，制訂多學科協作診療（multidisciplinary team，以下簡稱 mdt）管理規定，現予以頒布，請遵照執行。一、下列情況必須向醫務科申請組織 mdt 討論：1各類惡性實體腫瘤病例(肺癌、肝惡性腫瘤、消化道腫瘤、頭頸部腫瘤、腹膜后腫瘤、垂體瘤等)

2、；2疑診惡性腫瘤病例；3臨床確診困難或療效不滿意的疑難病例（疑難關節疾病、脈管性疾病、癲癇等）；4新發現的疑似傳染病病例；5出現嚴重并發癥的病例；6其他臨床科主任認為有必要進行 mdt 討論的病例。二、下列情況建議向門診部申請組織 mdt 討論：1糖尿病足病例；2. 甲狀腺結節病例；3椎間盤突出癥病例；4. 其他有需要進行 mdt 討論的病例。三、mdt 管理實行科主任負責制，科室必須保證隨時能找到參與診療的人員。. .四、參與 mdt 討論的診療醫師應由科室主任（副主任）或相應資質醫師擔任。科室主任因故不能參加的，可指派科室副主任、副高以上職稱或高年資主治醫生參與診療，不允許住院醫師參與。五

3、、mdt 診療方案的確定必須依據于國內最新診療指南或專家共識意見，如國內指南或專家共識意見未涉及的地方可參照國外最新指南或專家共識意見。六、參與 mdt 相關學科應為病種相關的臨床科室、相關醫技科室（如醫學影像科、病理科、超聲科、臨床藥學、檢驗科等）及相關職能部門（醫務、護理、質控、院感、精神心理科等）。七、擬組織院內 mdt 討論時，申請診療科室必須至少提前一天向醫務科或門診部遞交多學科協作診療申請表并明確診療牽頭人（牽頭人須為科室主任、副主任或副高職稱以上醫師）。醫務科或門診部根據申請確定參與診療專家，將擬診療的患者基本情況和需要解決的問題等資料發給支持專家團隊的專家，讓專家們做好準備，同

4、時將參與診療專家名單反饋給申請科室。八、組織診療科室須提前做好診療前期各項準備；受邀診療專家需按時到達會診地點，認真負責完成診療工作。會診后，應及時書寫多學科協作診療病例討論意見書，并請專家簽名保存。管床醫師將診療意見以及執行情況在病程記錄中詳細記錄。醫務科全程參與并做記錄。牽頭人與管床醫師（必要時醫務科參與）共同將多學科診療意見反饋給患者及家屬，征求意見。九、監督管理1門診患者 mdt 由門診部負責審定，住院患者 mdt 由醫務科負責審定。2接診科室必須按照專科專治收治病人和 mdt 意見轉診病人，否則，違規科室及接診人員將按照醫院專科專治管理辦法給予處罰。3接診科室必須為每一例符合的患者按

5、照本管理規定確定治療方案，對于未按照 mdt 程序而直接給予相關治療（如手術、化療等）的科室，由醫務科負責. .督查，并在全院通報批評；對于未按照 mdt 程序治療而導致醫療糾紛的科室，還將按照醫院醫療安全事件責任追究制度給予雙倍處罰。4參與 mdt 的相關科室、部門，必須按照規定時間派遣有資質的人員參與mdt，對于未按時派遣參與 mdt 的科室或派遣無資質人員參與 mdt 的科室負責人，將在全院通報批評。5對于經過醫院 mdt 程序的再次入院患者，接診科室可根據患者是否調整診療方案而確定是否申請 mdt 程序。6主持 mdt 的科室必須做好每一例 mdt 登記工作，每季度總結持續改進，并將總

6、結分析報告由下月前 3 個工作內上報到醫務科；醫務科負責全院 mdt 的監督管理工作，每季度統計分析、反饋 mdt 過程中存在的問題，提出持續改進措施。7科室每申請一例院內多學科協作診療按醫療質量管理績效方案獎勵相應的績效分值。8醫務科每季度對 mdt 診療執行情況進行檢查匯總，并在全院進行通報。9因科室在診療過程中未執行該規定而造成的醫療糾紛或賠償，由科室負全責，并根據醫院相關規定予以處罰。十、本管理規定自頒布之日起執行，解釋權歸醫務科。附件：1.mdt 組織架構及人員職責2.住院患者 mdt 工作流程3.門診患者 mdt 工作流程4.多學科協作診療申請表5.多學科協作診療病例討論意見書杭州

7、師范大學附屬醫院2019 年 1 月 9 日附件 1. .mdt 組織架構及人員職責一、組織架構1.主管院領導：2.醫務科長：3.專家組成員：（1）牽頭人：發起 mdt 診療申請的各臨床科主任。（2）支持專家團隊：各相關臨床、醫技科室的專家（科主任、副主任或高年資中職以上職稱醫師）。（3）管理專家：醫務、護理、質量管理中心、院感等。4.秘書：5.記錄員：經管醫師6.其他參加 mdt 人員：相關科室護士長必要時參加；醫院相關科室年輕醫師、規培醫師和進修醫師可申請共同觀摩學習。時間：原則上每周一次，特殊情況報請醫務科或門診部批準后組織執行。地點：具體地點每次會議前確定。二、人員職責1.醫務科長職責

8、：負責審核 mdt 申請表，決定是否召開 mdt 會議。組織督導、追蹤診療意見的落實情況。負責 mdt 的對外宣傳、品牌建設。負責組織相關講座、學術會議。如本人不能參與 mdt 診療，需委托副科長參與。2. 專家組成員職責：. .牽頭人：負責 mdt 病例的提供及申請；安排病人預約，準備患者資料例如：患者病情摘要，影像科專家提前閱片，病理科專家提前閱片或提供討論需要的特殊檢查項目等；提出專業層面的討論問題；主持 mdt 會議；綜合各專家討論的意見，形成最終專業性意見，包括診治方案，明確每種診療手段參與時機和比重；負責對自己提交討論的病人的 mdt 討論結果做最終的表態并安排病人的下一步處理；審

9、核醫療記錄，負責簽名。與管床醫師一起將診療意見反饋給患者及家屬，征求意見。支持專家團隊：根據患者病情需要，需請某個學科專家參與討論，由mdt 秘書提前發出診療邀請，所受邀專家不得拒絕、推諉，確因特殊情況不能參加者，需指派另外一位相應專家代替參加（代替者應為高年資主治醫師以上）；對病人進行相關的查體，對每個病例進行討論，根據本專業最新指南或專家共識意見提出本專業領域的觀點，解答其它專家的問題，達成共識，為患者量身打造，提供全程、綜合、系統的個體化診療方案；3.記錄員職責：負責對 mdt 會診全程記錄，包括專家討論的發言及最終意見等。填寫mdt 病例討論意見書，提交參會專家簽名后存檔。如本人不能參

10、加，需委托一名相關人員代替。5. 秘書職責：. .協助醫務科長進行 mdt的全程操作，包括診療前準備、診療中協調、診療后跟蹤。統一受理各專家推薦的病人預約，收集資料，按先后順序或病情輕重緩急安排 mdt順序。負責通知 mdt成員診療時間、特殊安排、注意事項等。負責協調專家的參會、簽到工作，負責 mdt工作的數據管理與考核。負責保管、存檔討論記錄及相關資料；統計 mdt病例的臨床資料； mdt微信群的維護。協助醫務科長做好相關講座、學術會議的組織協調工作。如本人不能參加，需委托一名相關人員代替。附件 2mdt工作流程主管醫師發起申請 mdt，經科主任同意后填寫多學科協作診療申請表交醫務科審批患者

11、預約繳費約定時間地點開展討論. .申請科室醫師匯報病史支持專家團隊各位專家資料分析，提出個人意見mdt 牽頭人總結填寫多學科協作診療病例討論意見書與患者及家屬會談，告知討論結果方案實施實施后病例隨診醫務科開展 mdt 督導與數據管理附件 3mdt 工作流程患者本人（或家屬）填寫申請表申請門診核實相關資料確定符合多學科門診條件. .患者預約繳費按預約時間接受門診支持專家團隊討論診治填寫多學科協作診療病例討論意見書出具會診結論說明：1.預約：病人需要提前預約，可通過門診、網絡、電話、會診單形式預約。病人 mdt 討論前需完成必要的實驗室、影像、內鏡、病理檢查，討論前應盡量將資料準備齊全。2.準備：

12、mdt 秘書提前將當次 mdt 討論的名單，包括姓名、住院號等，通過微信發送到 mdt 討論微信群，方便影像學醫師、病理科醫師提前閱片，疑難病例組織影像科室和病理科室內部集體討論，門診病人的基本資料由門診醫師收集整理。住院病人資料由管床醫師整理、提供。有特殊情況由秘書電話通知專家及牽頭科室成員。. .3.病情匯報：門診病人由接診醫師負責匯報病情，住院病人由管床醫師負責匯報病情。匯報時除匯報病史、診治經過、檢驗及檢查結果，還要說明病人的療效期望、經濟情況、依從性，提請 mdt 診療的目的及主管醫師對本病情分析。4.影像分析：由影像專家現場分析影像學資料，解答臨床各科醫師的疑問，提出進一步影像學檢

13、查的建議。5.專家討論：在 mdt 牽頭人的主持下，由專家提出自己的診斷及治療策略，明確治療的目標。闡述各種治療手段對該病人的適應癥、禁忌癥、預期療效、可能的并發癥和風險。6.決定方案:以 nccn 指南、esmo 指南、專家共識意見等標準，結合病人具體情況，綜合各支持團隊專家討論的意見，形成最終專業性意見，包括診治方案，明確每種診療手段參與時機和比重，并交相關科室具體實施。7.患者及家屬會談：由科主任與管床醫師（必要時醫務科參與）負責向病人和家屬說明診療的意見，解釋他們的疑問，并告知他們進一步診療順序及相關專科聯系人的接診時間或者聯系方式。8.討論記錄：記錄員將討論結論記錄在冊，形成多學科協

14、作診療病例討論意見書，打印一式兩份，經所有參與討論專家簽名后，一份由牽頭科室放入病歷，另一份交秘書統一保管。9.方案實施：具體診斷和治療措施由相應的 mdt 專科成員完成。10.監測評估：由醫務科定期抽查，了解 mdt 執行情況，監督規范化治療的實施。11.方案修訂：如果具體實施治療方案，療效不佳、疾病進展等情況，需及時反饋，再次提請 mdt 診療，重新修訂治療方案。. .12.跟蹤：所有 mdt 決策的治療方案實施后，應對病人進行跟蹤。定期向 mdt成員反饋治療療效及預后，不斷提高診療水平；診斷不明確、疑難病例，待診斷明確后重新提出 mdt，以幫助大家學習進步。13. 設立 mdt 微信群該微信群包括參與 mdt 會診的各科醫師，成員應用真名，以便識別身份，可及時傳達 mdt 相關的重要通知，例如：mdt 會診時間或地點臨時改動通知，待討論