1、經顱多普勒工作及教學中的幾點體會劉紅英1高慶春1* 陳秀梅1 【摘要】隨著經顱多普勒（tcd）在各級醫院的普及，來我科進修學習的人員日益增多，為了能更好的發揮tcd這一無創、經濟、便利的助手作用，個人認為首要任務是爭取做到一名合格的tcd醫務工作者，在此總結幾點tcd教學中的體會，希望對tcd工作人員及臨床醫生有所幫助。【關鍵詞】經顱多普勒；教學經顱多普勒（transcranial doppler, tcd）的臨床價值在世界范圍內已經得到廣泛認可，在國內也已有20多年的應用歷史，但目前在一些地區tcd依然被誤解，存在著tcd檢查與臨床脫節、tcd報告診斷代替臨床診斷等問題，使得在一些醫院tcd

2、工作的開展只是為了經濟利益，而失去了其臨床應用價值。一份tcd報告有沒有臨床價值，關鍵取決于操作者的水平，作為專門從事tcd臨床及教學工作者，有責任和義務為tcd的發展貢獻自己的微薄之力，所以在此談談在tcd工作中的幾點體會。1. 基本解剖知識專門從事tcd的工作者在學習tcd的操作技能之前，必須先要熟練掌握顱內外腦血管的基本解剖知識，只有在熟悉了腦血管的大致走形之后，在操作過程才能做到有的放矢。腦的血液供應來自頸內動脈系統和椎-基底動脈系統，要了解頸內動脈及椎基底動脈兩大系統主要分支血管的走形、腦內側枝循環的代償（尤其是willis環）、頸內動脈與頸外動脈間的代償、椎基底動脈與枕動脈間的代償

3、及顱內大血管供應區腦組織的功能，腦組織的血液供應和代償功能在一定程度上是相當強大的。充分掌握了腦血管的解剖知識，不僅有利于tcd檢查中辨別各血管，同時避免了將檢測到的血管一一孤立對待，尤其在遇到血管狹窄或閉*通訊作者 郵箱：1 廣州醫學院第二附屬醫院神經內科 廣東省廣州市海珠區昌崗東路250號 郵編：510260塞時，血流速度增快的血管可能是由于代償而增快，而非血管本身的病變。因此要具有整體的概念，這樣在操作過程中才能客觀的分析，進而得出正確的檢查結果。舉例：35歲女性，僅表現為左額、顳部頭痛，tcd檢查發現：右側頸內動脈閉塞，前、后交通動脈開放代償供血，后經cta證實

4、。對此，我們tcd室對進修生、研究生上的第一堂課便是腦血管的基本解剖知識。2. 操作規范tcd是頻譜多普勒超聲，以檢測深度、探頭方向及血流方向來判斷被檢測到的血管，不能直觀的看到被檢測的血管，有一種“盲查”、“隔皮猜瓜”的感覺。因此tcd醫生要多加練習，必須親自動手操作，熟練掌握操作方法，才能做到準確的判斷出被檢測到的血管是哪條血管，只有在能準確辨別出檢測到的血管時，才可能做出正確的分析。ct、mri可以在做完檢查之后再發報告，而tcd在檢查停止那一刻起一份tcd報告也就誕生了，這就要求tcd醫生在檢查過程中必須實時的做出判斷，因此tcd醫生必須熟練的掌握操作規范。一份常規的tcd檢查，在顳窗

5、良好的前提下，需要檢查的腦動脈顱內至少有11條（雙側頸內動脈終末端、大腦中、大腦前動脈，雙側椎動脈及基底動脈、雙側大腦后動脈），顱外10條（雙側鎖骨下動脈、頸總動脈、頸外動脈、頸內動脈及眼動脈）。無顳窗時，通過眼窗能檢測到的血管有眼動脈、頸內動脈虹吸段、對側大腦前及大腦中動脈。而目前在一些醫院，tcd的報告很不規范，往往是檢測到幾條血管，就報幾條血管的血流速度、頻譜形態、pi值，這樣的報告對臨床毫無意義，也就失去了tcd檢查的意義。因此對初學者，一開始便養成良好的操作規范及完整的檢測出每條血管是十分必要的。3. 結合病情tcd作為眾多輔助檢查中的一種，其最終目的是為臨床服務，為臨床診斷提供依據

6、，這就要求tcd醫生在檢查之前，首先應了解患者的病情及體格檢查情況，對患者的病情及可能出現病變的血管做出初步判斷，這樣在檢查過程中才能做到重點突出。 當然tcd報告的結果與臨床診斷相一致是令人期望的，然而實際工作中，并非都如此，兩者不一致時，更需要仔細尋找原因，要分析是因為操作者的技術問題還是tcd本身的局限性抑或被檢測到的病變血管并非為責任血管，甚至有可能是臨床診斷中也會存在著偏差，此時更應慎重，盡力找到答案，若當時找不到，則建議隨診。4. tcd報告與其他腦血管檢查的比較隨著醫學影像的飛速發展，顱腦mra、cta的檢查在各大醫院也都已普遍開展，在一些條件好的醫院也開展了dsa的檢查，在條件

7、允許的條件下，應當比較tcd、cta、mra、dsa間結果的差異。在tcd與其他腦血管相關檢查結果的比較中，tcd醫生可以獲益匪淺。在結果相互一致時，即通過不同的檢查方法，驗證了自己的檢查結果，增強了自信心；在各檢查結果不一致時，首先要從自己身上尋找原因，找到此次檢查過程中的不足，以此吸取經驗教訓，在以后的工作中盡量避免；若對自己的檢查結果確信無疑時，可以虛心向其他兄弟科室的人員請教。由于每項檢查都有其相對的局限性，在和其他科室的溝通交流中，相信肯定能得到意想不到的收獲。5. 常見病tcd檢查結果資料的整理作為教學醫院及tcd進修學習基地，應當進行定期的講課，日常工作中搜集典型病例的tcd表現

8、，并錄像做成ppt課件，供進修生、研究生學習。例如常見的疾病：血管狹窄或閉塞的tcd表現及血管的代償，腦出血、腦外傷后血管痙攣的tcd頻譜，動脈瘤供血動脈的低阻力頻譜，鎖骨下動脈盜血tcd表現及盜血途徑的判斷，栓子的檢測等，積累一些常見病的tcd表現，以課件的形式講授給進修生和學生，給予比較直觀、生動的體驗，進而增加其對tcd的興趣及常見病的tcd診斷。6. 科研能力的培養tcd在發揮其對臨床診斷協助作用的同時，也是科研工作中的一件強有力的助手，在多個領域都可以運用tcd做深入的研究。例如不同腦血管狹窄的tcd診斷標準、tcd與mra、cta在診斷腦血管狹窄結果一致性的比較、腦血流的調節、腦動

9、-靜脈間血流通過時間的檢測、動脈粥樣硬化斑塊對腦血流的影響、腦動脈內栓子檢測等。我們醫院在科室領導的帶領下，進行了腦血流調節相關方面的一些科研研究，取得了初步的研究成果。希望tcd醫生及臨床醫生，在做好日常臨床工作的同時，也要積極開展跟tcd相關的科研工作，開發新項目，使得tcd能夠更好的為臨床服務，使病人獲益。7. 尋找組織：叩診錘論壇神經超聲版以前很多醫院的tcd醫生都是一個人或幾個人在自己的醫院里慢慢積累經驗，在摸索中成長，在面臨眾多疑惑時不知去何處求答案，很多問題是不了了之。 現在幸運的是在北京協和醫院高山教授的帶領下建立了“叩診錘論壇神經超聲版”，那里有一大批經驗豐富、資深的教授為我們解疑答惑，并提供了寶貴的病例及精辟的分析，在tcd工作中遇到困惑時，可以去/ 請教，相信肯定能得到滿意的答案。叩診錘論壇神經超聲版，這里是我們tcd工作者的家園，里面討論的內容很豐富、精彩，希望在組織的帶領下，我國的tcd得到更好的發展。由于本人能力所限，在此僅總結以上幾點，希望對tcd醫生及臨床醫生有所幫助，更希望tcd在國內能普及開展、規范化操作，更好的為臨床服務。參考文獻： 1 高山，黃家星經顱多普勒超聲(tcd)的診斷技術與l臨床應用m北京：中國協和醫科大學出版社2004：30-482 吳江神經病學人民衛生出版2005:103-10