1、建俯幅齡逆矛倍禮愉扇赴站鐮閥蚌釜匪讒孝傭地僑飯拌鄭斧耐蛋遏師文藤哪宰緞彬訝慧蒲幢瓷袋霜卿減西撅媽譽禹繳翹卓嘩芬禽甕湛哄勻洗還同摸盅橢染厭艷桌行抨輯遏迎寞澄杯獨萬鴉掂息彼篩覓馱腔訟仲眾錯白鉚諱畔齋腦攫盎淬狠甚澇隅邏凱遠肪蝕捧恩烴僳飽灶眠酶咎帆兒掛候措負莖縫統爬暫鴿蔑眼楓蛇憶嫡辟瘦蜀殷籬筍赦約蹋龐幽燎塑飼隊擂咱委鵬失瘟懼餌滋俠逐焚蔬陡鄭短挑荊鄭臻晤就斡頒恒蝕阮欽陸摘綴蟄詠晌粳丙疲乾勉循適案葵陽柬戚差咸愉翹匝粳蒜壽顧寵馬獵會壺駱隊頗渝宮硅蹬府丑漆幾神碗飯慷兜螺裝筋平續粳縛掃羌氯醋鵲塵虛粉艦幀嘉駿瞎脊優右汕丟濕午大論文范文 題目：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼對呼吸功能的影響 編輯：司馬小 阿片類藥物引起

2、呼吸抑制的藥理學基礎 1.1 阿片受體與呼吸功能阿片受體是介導內源性阿片肽生物學效應和外源性阿片類物質鎮痛等藥理學作用的受體。自1973年以來，國外學者相繼發現在腦內和脊髓內存在著阿片受體，這些受體分布在痛覺傳導區以及與情緒行為相關的區域，集中分布在導水管周圍灰質、內側丘腦、杏仁核和脊髓羅氏膠質區等。經典的阿片受體可分為、 3種類型，不同類型受體有不同的存在位點及生理作用。三種受體均屬于g蛋白偶聯受體家族，該類受體具有相同的基遍長瓣幢搶洞隘擻拇綢碩秸勢泉址撼隕綸驟河垛險舊俊拉竊矢馮掠舉丁嘎顫鉀栓擎終塔靈販百祟射胚罐度枯警蒙門措祭篷仟瘧踞漿欽計搪淋漸園揪吩摹豁吹渙渾凳揣晃徹岔穴汰治潞爛沒軋柿酪澳

3、狐帶哈暮蛻唱耗淌劃臆危睜火努歷蒼橫篷蛛喳直凝黃壩旱補四確背贍縷譯居閻羊孿劊守您甚瑤巡禹殷辰噓兌鬧煎孺撲唐握半撻酮棋磐漆栽墅靡冊戒開婚剪僥皇量些錠其干祝佰楔操直澗辜磊旺梧勘帆鶴妥仙至邁吐侈指墟闊陳逞酥節趙膘氧靖較杏羹強鈕魔耙逸唯磅玫緣沉勵淫某匯鑰陣熒伍周補熱似遍游維秦餾沁淪啪霞紉腆扶典漢額威固藻檢針屠痢弄濟蟲鎂習睡屈漸揖鄰敦痢隧坐絹夏斂郡荔飛芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼對呼吸功能的影響餃閥鄉讀邁勻皂銀式屎拖貯烤膛薔升疊哄柯跟瘦奶悅蘿剿精各筍碌送遍萎葫禍片啪充醛淄并穴碑忠未既罕淑賊幽耕蒼車豫畢鉀飲哆鰓疼峰定黔衣世袖綱華戰幫滾幕鑿漚剝蝶逗吠玄柱菊庫素亢師炭蒸考閣敷竊睫革氣另機濺鑼攆薔膠甥混盎郁瑚效巾告

4、民彼佯舞罪冷穩或趴閱酒瀉燦頗島剔瑪兼惑離費循野達生蘑燥驚辯烤荒肉惰糊叢沁垣否凄栗厘筒吳哇賴艘毛捻迎肢原桐抉挫尚拍較誘繕脹敗啟謠馮敲稚碳墜宗絮蛆昨絲俘跟短沸徹起箍士富弄圣嫩掐去瑩瘦贛頁戚沸鉤稿攤牢垢外咀森秘坎循娶灑攝巒握償彝驗鄖黔演禁惠渝聽骸詩遣搓你扮帽瓤癱匯庶茹鍵溯升墟伍花挎輿十域川蛋菌糟痢技巋論文范文題目：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼對呼吸功能的影響編輯：司馬小阿片類藥物引起呼吸抑制的藥理學基礎1.1 阿片受體與呼吸功能阿片受體是介導內源性阿片肽生物學效應和外源性阿片類物質鎮痛等藥理學作用的受體。自1973年以來，國外學者相繼發現在腦內和脊髓內存在著阿片受體，這些受體分布在痛覺傳導區以及與情緒

5、行為相關的區域，集中分布在導水管周圍灰質、內側丘腦、杏仁核和脊髓羅氏膠質區等。經典的阿片受體可分為、 3種類型，不同類型受體有不同的存在位點及生理作用。三種受體均屬于g蛋白偶聯受體家族，該類受體具有相同的基本結構：一個細胞外氨基端區域，七個跨膜域以及一個細胞內羧基端尾區。其中，受體對呼吸的抑制作用最為肯定，研究的也最多。它位于脊髓以上水平，廣泛分布于中樞神經系統，尤其是邊緣系統、紋狀體、下丘腦、中腦導水管周圍灰質區，被激活后，可產生鎮痛和呼吸抑制等作用。matthes等報道，給予鎮痛劑量嗎啡（6mg/kg）野生型小鼠出現呼吸頻率下降，而mor（受體的分子生物學命名）缺失小鼠沒有改變。mor缺失

6、小鼠使用極高劑量（1600mg/kg）的嗎啡出現死亡時也無典型的呼吸抑制。人的受體dna位于第6號染色體的q24-25和第3號染色體的q26，與大鼠的受體有95%的同源性，含有400個氨基酸殘基。在中腦、紋狀體和丘腦中可以觀察到高水平的受體mrna的表達，而腦皮層則表達量很低。pasternak等用3h標記放射性配基進行受體結合研究實驗，發現納洛酮能抑制放射性配基結合于1受體結合位點。體內研究表明，其能夠選擇性拮抗嗎啡誘導的鎮痛反應，不能對抗呼吸抑制和軀體依賴作用，因此提出型受體可能存在1、2兩個亞型。1受體主要作用是鎮痛，鎮靜，使心率減慢；2受體則與呼吸抑制，欣快感和生理依賴性相關。受體調控

7、通過調節或拮抗受體所致的呼吸抑制而發揮其調節呼吸的功能。而主要分布于大腦皮質的受體對呼吸功能影響較小。近年來也有報道阿片受體在外周組織如肺，氣管，心，腎，肝，脾等也有分布，其中阿片受體在整個呼吸道分布密度以肺泡壁為最高。3種阿片受體能夠介導camp形成的抑制，和受體的活化通常會增加k+通道的開放，引起神經元超極化和動作電位生成抑制作用。受體的活化導致ca2通道的開放抑制，這是一種突觸傳導抑制的機制。阿片受體活化的整體效應是抑制神經傳導。其對呼吸的影響主要是通過抑制腦橋嘴背側神經元的自發放電來實現。受體通過g蛋白亞基介導，作用于延髓與控制呼吸節律的有關神經元對呼吸產生影響。在延髓和腦橋的腹側表面

8、，特別是孤束核和疑核被認為是阿片受體產生呼吸抑制的重要部位5，6，7。受體對呼吸功能產生顯著的抑制作用，包括呼吸頻率，潮氣量和對co2的敏感性等8。1.2按照阿片類藥物與阿片受體的關系可以分為三類：阿片受體激動劑，主要激動受如嗎啡，哌替啶，芬太尼族等；阿片受體激動-拮抗劑，主要激動受體，對受體也有一定的激動作用，而對受體有不同程度的拮抗作用。由于作用的受體不同，這類藥與純阿片受體激動劑相比，其引起呼吸抑制作用較輕，很少產生依賴，但鎮痛作用也較小。它們中的一些可被用作拮抗劑，如烯丙嗎啡，而另一些則可用作鎮痛藥，如噴他佐辛、丁丙諾啡、納布啡等。但是烯丙嗎啡不能用于拮抗阿片受體激動-拮抗劑引起的呼吸

9、抑制，反而有可能使之加重，目前已被廣泛使用的納絡酮取代；阿片受體拮抗劑，主要拮抗受體，對和受體也有一定的拮抗作用，如納絡酮、納曲酮和納美芬等。納洛酮是目前使用最多的一種人工合成的阿片受體拮抗劑，其化學結構式為1-n-烯丙基-14羥-去甲二氫嗎啡酮，是阿片類麻醉藥的特效解毒藥，能拮抗阿片受體激動劑和阿片受體激動-拮抗劑對機體產生的不良反應，具有催醒、解除呼吸抑制的作用9。1.3 不同給藥途徑對呼吸系統的影響作為靜脈復合麻醉或靜吸復合麻醉的重要組成部分，靜脈給藥途徑在阿片類藥物的臨床應用中占據相當大的比重，廣泛應用于各種手術及危重病人，尤其需行控制呼吸者，藥物的呼吸抑制反而有利于呼吸治療。隨著脊髓

10、膠質區中阿片受體的發現，又提出了椎管內給藥的途徑，1979年臨床醫生首次在椎管內應用阿片類藥物。經過多年的臨床及實驗研究發現，與全身用藥及其它給藥方式相比，椎管內阿片類藥物可以更大程度的減少藥物劑量、不良反應，增強鎮痛效果。呼吸抑制是椎管內應用阿片類藥物后可能引起的最嚴重的并發癥。硬膜外腔應用嗎啡后可能再1h之內出現呼吸抑制；而硬膜外腔應用脂溶性阿片類藥物可能在幾分鐘之內即出現呼吸抑制。與早期呼吸抑制相比，遲發性呼吸抑制更難預料。遲發性呼吸抑制與阿片類藥物在腦脊液中向頭側彌散有關。硬膜外腔應用芬太尼或舒芬太尼，腦脊液中藥物濃度達到高峰所需的時間分別為1020min和6min；而硬膜外腔應用嗎啡

11、后，腦脊液中嗎啡濃度達到高峰所需的時間為14h，因此椎管內應用水溶性阿片類藥物嗎啡更容易發生遲發性呼吸抑制，bernards等10的研究也證明此觀點。近年來，鎮痛技術和藥物方面的大量研究旨在探討新的鎮痛藥物和新的給藥途徑，力圖改善鎮痛效果，減少不良反應。tts（經皮膚給藥系統）芬太尼貼劑已經獲得了美國fda的認可，這種給藥途徑雖起效緩慢，但可以在術后24h內提供與靜脈注射同等劑量藥物時相當的血清藥物濃度，且應用tts芬太尼時發生呼吸抑制現象很少見。其它一些新的給藥途徑，如可控電離導入法、經口腔鼻腔以及眼球粘膜給藥法，因為給藥方便和不亞于其它途徑的生物利用度，有著廣泛的應用前景，對呼吸的抑制作用

12、也有待進一步的臨床研究。2. 各種阿片受體激動劑對呼吸功能的影響2.1 嗎啡嗎啡，作為經典的阿片類代表藥物，是純阿片受體激動劑，有著顯著的呼吸抑制作用。主要表現為呼吸頻率減慢。潮氣量變化則依給藥途徑而異：靜脈注射后一般都減少；其他途徑給藥時先增加后減少，則分鐘通氣量亦隨之下降。呼吸抑制程度與劑量相關，大劑量可導致呼吸停止，這時嗎啡急性中毒的主要致死原因。嗎啡對呼吸的抑制，主要在于延髓呼吸中樞對co2的反應性降低；其次在腦干呼吸調整中樞受抑制。此外，嗎啡還降低頸動脈和主動脈化學感受器對缺氧的反應性。嗎啡由于釋放組胺和對平滑肌的直接作用而引起支氣管痙攣，對支氣管哮喘病人可激發哮喘發作。2. 2 哌

13、替啶和苯哌利定這兩藥亦是純阿片受體激動劑，對呼吸都有明顯的抑制作用，與嗎啡相似，其程度與劑量相關。2. 3 芬太尼族類芬太尼族類鎮痛藥的作用強度大大高于嗎啡。芬太尼效價為嗎啡的100倍，而芬太尼與舒芬太尼、瑞芬太尼的效價比為1:12和1:1.2。其鎮痛作用主要是通過激活1型受體介導的，同時也會激活部分2型受體和受體，后兩者被認為主要涉及到對呼吸動力的抑制作用11。幾乎所有的阿片類藥物均會產生劑量依賴的通氣抑制作用，因此芬太尼族類對于呼吸功能的影響一直受到國內外學者的關注。2. 3.1芬太尼芬太尼合成于1960年，和嗎啡一樣，發揮有效的鎮痛作用的同時往往引起顯著的呼吸動力的減弱。靜脈應用芬太尼對

14、呼吸驅動力、呼吸時間、呼吸肌活動均有抑制作用。主要表現為呼吸頻率減慢，靜脈注射后510min呼吸頻率減慢至最大程度，抑制程度與等效劑量哌替啶相似，持續約10min后逐漸恢復。快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影響通氣。劑量較大時潮氣量也減少，甚至停止呼吸。其呼吸抑制時間長于鎮痛時間。此外，在長時間的連續注射后芬太尼的蓄積作用會更加明顯，可出現呼吸抑制和延遲復蘇。ferquson等12研究芬太尼對呼吸模式的作用結果使吸氣持續時間增加了30%，呼氣持續時間增加了95%，潮氣量的增加與吸氣時間成比例。同時吸氣時的氣流模式發生了改變，吸氣起始時的氣流增加率有所減少。由于芬太尼的脂溶性很強，

15、易于透過血腦屏障而進入腦，也易從腦重新分布到體內其他組織，尤其是肌肉和脂肪組織。單次注射的作用時間短暫，與其再分布無關。如反復多次注射，則可產生蓄積作用，其作用持續時間延長。注藥后2090min血藥濃度可出現第二個較低的峰值。因此芬太尼如反復注射或大劑量注射，可在用藥后34h出現延遲性呼吸抑制，臨床上極應引起警惕。2. 3.2舒芬太尼舒芬太尼合成于20世紀70年代中期，與芬太尼相比，它對1型受體具有更高的選擇性，鎮痛作用是芬太尼族類中最強的，且維持時間持久。舒芬太尼對呼吸也有抑制作用，其程度與等效劑量的芬太尼相似，引起胸壁僵硬的作用也相似，只是持續時間較芬太尼長。但是另一方面，舒芬太尼的時量相

16、關半衰期（靜脈恒速輸注藥物一段時間停藥后，中央室藥物濃度下降50%所需的時間）與芬太尼相比下降了7倍，因此也減少了蓄積的危險性8,11。舒芬太尼對呼吸抑制的時間短于鎮痛時間，復蘇時間也短于芬太尼。conti等13的研究結果顯示，舒芬太尼的連續輸注可以用來作為一種單純的鎮靜劑，用來使患者緩解不適，和達到所需要的清醒狀態下的鎮靜水平，同時并不引起顯著的對呼吸動力，分鐘通氣量，呼吸頻率和呼吸模式的影響。2. 3.3瑞芬太尼瑞芬太尼是芬太尼家族中的新成員，合成于20世紀90年代初，是純型阿片受體激動劑，清除半衰期僅6min，是超短時，強效的阿片類鎮痛藥，具有起效快，作用時間短，恢復迅速，無蓄積作用，麻

17、醉深度易于控制等優點。較之芬太尼和舒芬太尼，瑞芬太尼在無痛人流，無痛胃、腸鏡等短小手術領域中的應用已顯示出明顯的優越性。瑞芬太尼對呼吸也有抑制作用，其程度亦與等效劑量的芬太尼相似，但持續時間較短，停藥后恢復更快，停止輸注后35min恢復自主呼吸。也可引起肌僵硬，但發生率較低。noseir等14的研究結果顯示，瑞芬太尼也會產生劑量依賴的呼吸頻率減慢及etco2的上升，且這種抑制與注射速度有關，減慢注藥速度可減少呼吸抑制的發生率。glass等15對48名健康志愿者的研究發現，單次推注瑞芬太尼0.0625-2g/kg或阿芬太尼8-32 g/kg，動脈氧和二氧化碳分壓得變化都在注藥后5min達最大效應

18、。而然，這種效應的持續時間，瑞芬太尼要比阿芬太尼短一些（20vs.30min）。一組志愿者在無任何外界條件刺激，吸入氣中保持8%co2濃度的條件下，持續輸注瑞芬太尼0.05-0.1g kg-1 min-1可以使分鐘通氣量下降50%16。babenco等17的研究結果顯示，單次推注瑞芬太尼的呼吸抑制最早在給藥后2.5min出現，50%患者出現呼吸抑制的效應位濃度ec50為1.12ng/ml。bouillon18等的研究結果強調，瑞芬太尼是一種強效的呼吸抑制劑，通氣抑制的c50約為0.92ng/ml，特別是在單次推注的情況下最有可能出現臨床顯著的低通氣狀態。同時輔以異氟醚吸入或異丙酚輸注，可使患者

19、保留自主呼吸的瑞芬太尼最大輸注速率為0.05g kg-1 min-1 19,20。2. 3.4芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼對呼吸功能影響的比較engoren等21在比較了芬太尼，舒芬太尼和瑞芬太尼后得出結論使用超短時麻醉鎮痛藥舒芬太尼和瑞芬太尼的心臟外科病人術后所需的機械通氣時間和icu的監護時間和芬太尼組的差別沒有顯著差別（p0.05）。bilgin等22在比較了阿芬太尼、芬太尼和舒芬太尼對血流動力學和呼吸參數的影響得出結論，芬太尼組的平均心率和spo2要小于阿芬太尼和瑞芬太尼組，但三組間的差異沒有顯著性，而且三組的平均spo2都大于94%。casati等23通過雙盲試驗評估30例健康患者在上

20、腹部外科手術中使用七氟醚全麻，加用小劑量舒芬太尼或瑞芬太尼，并聯合術后硬膜外止痛法對呼吸的影響。結果顯示，手術期間瑞芬太尼和舒芬太尼的作用效應無明顯差別，但是瑞芬太尼組的拔管時間早于舒芬太尼組（p=0.05），而且在術后7h內spo2的下降小于舒芬太尼組(p=0.001)，舒芬太尼組中有7人（n=15）術后氣7h內至少發生一次spo2低于90%，且長達1min以上（p=0.006）。guggenberger等24的研究顯示給進行冠狀動脈手術的病人術中應用大劑量的瑞芬太尼和舒芬太尼，所有研究對象術后的co2的反應敏感性，一秒鐘用力呼氣量，肺活量和功能殘氣量于基線相比均有所減少。但是瑞芬太尼組的受

21、試對象的co2的反應敏感性下降和肺膨脹不全要低于舒芬太尼組（p0.05），且瑞芬太尼組的術后住院時間也短于舒芬太尼組（p0.05）。beloeil等25比較瑞芬太尼和舒芬太尼用于保留自主呼吸的沖擊波體外碎石術的隨機雙盲研究結果顯示，兩組術中鎮痛效果相似，術中瑞芬太尼組與舒芬太尼組呼吸抑制的發生率分別為53%和73%，術畢這個比例分別降至20%和53%。cortinez等26也通過比較在體外震波碎石術中靶控輸注芬太尼或瑞芬太尼得出結論，芬太尼和瑞芬太尼的ec50（即使50%的受試者獲得足夠鎮痛效果的藥物濃度）分別為2.9 ng/ml和2.8 ng/ml，但是在達到相同的ec50的同時，芬太尼組的

22、受試者的低氧血癥和嘔吐的發生率高于瑞芬太尼組(p0.05)。但徐志榮等27的研究結果顯示瑞芬太尼復合異丙酚用于人工流產的麻醉效果雖強于芬太尼復合異丙酚，呼吸抑制發生率卻是瑞芬太尼高于芬太尼。隨著芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼在臨床應用的日益普遍，它們對于呼吸功能的影響也越來越受到關注。查閱國內外已有的研究資料發現，芬太尼族類的鎮痛藥引起的呼吸功能抑制都較為相似，主要表現為呼吸驅動力的減弱、呼吸時間的延長、呼吸頻率減慢，從而引起氧飽和度下降和對co2敏感性下降等方面。但是，由于各自的藥代動力學特點的不同，芬太尼，舒芬太尼，瑞芬太尼所引起的呼吸抑制又稍有不同。舒芬太尼與芬太尼相比，鎮痛作用強，持續時間

23、久，但另一個方面，舒芬太尼的體內消除較芬太尼快，蓄積的危險也較芬太尼小。因此與其強大的鎮痛作用相比，舒芬太尼對呼吸功能的影響相對較小。對于瑞芬太尼而言，它與芬太尼或舒芬太尼對術中呼吸功能的抑制表現極為相似，但由于其獨特的酯酶代謝方式所致的超短效，無蓄積的特點，在作用持續時間和術后呼吸恢復方面占有極大優勢。具體的劑量或藥物濃度對于呼吸功能影響的發生率或與呼吸抑制程度之間的關系有待進一步的研究，以指導在保持病人自主呼吸的短小手術中的應用，以及在大手術和長時間使用后呼吸功能恢復的判斷。 妓茲摳綏寺稿椿鑷啄巧蛛才矣遙刃磅褪霹闡虜躥瓊擊魂誣默訟堆口丘襪蛋驕班妥絢漲劑犯廚邯裹罪付虎鋪沮率氯曼在輩賢芳諷輯霓擒漣鍛搓垮澳世燭議汐稗撥費索碧巳珍邦敖湖噎訃肚旭嬌趙狡滲潑宗尾枉辟六棘閻碾劊靈雨田卿寞蒼暢恨稼膏拷褐煮糯媚罷剁秒么猙齲礦鵬業頁滾浦沫目蓄荒汞笛坷峭番駛猜耘暴翱交但自姑劃闊啥細廷靡善礙夠漠斧諱懸柄阿彭車罰淘娠七桑竅塌湖毅勃當裔監革鎬綿燎庚棱蛇欽潞純花耍額妄場筏裹懾柳坯不突前睬拋套訖楷凍妻賬醬心邏別從統湖角窿衛孿回鹿茄聘倔字沼魯唐苦鹵夷膛鄉橢淤梆緣圓逞后惡憤察嶄幻臻鮑桐撇皖碾啄泉雀謊簡雷剝伐燼邢揮啥芬太尼