1、保健食品化妝品備案申請材料 請各申請保健食品、化妝品備案的單位注意： 這是申請保健食品、化妝品備案的材料目錄要求，登記 表和目錄（一）所要求的資料整理成一本（第一冊），目錄 （二）要求的資料整理成一本（第二冊），第一冊、第二冊 的封面都是登記表的第一頁。請各申請保健食品備案的單位 嚴格按照目錄順序和要求做好資料交我辦保化股，材料不符 合要求我辦將不予受理。 DOC格式. 保健食品、化妝品經營企業經營備案 登記表 登記企業名稱：榕江縣新城區惠民大藥房 登記人：W 聯系人（代理人）：云 移動： 固定：0 傳 真： 電子：401305267qq 敬告 1、本登記表一式兩份，由登記申請者如實填寫后交食

2、品藥品監督管理部門， 經核實后，一份由食品藥品監管部門存檔，一份由登記申請者保存。 2、申請登記人提交的材料和表格應當打印，所有提交的材料均使用A4型紙 打印或復印，并按順序裝訂成冊。 3、登記申請人應保證所提交文件、證件等材料的真實性、有效性和合法性。 4、登記申請人提交的文件、證件應當清晰整潔，不得涂改。 登記提交日期2015 年06月01日 國家食品藥品監督管理局制 保健食品H匕妝品經營企業經營備案登記表 企業名稱 榕江縣新城區惠民大藥房 經營地址 榕江縣新城區天佑商城七棟30號 郵政編碼 527000 倉庫地址 無此項 郵政編碼 法定代表人 無此項 聯系無此項 企業總人數 3人 企業負

3、責人 王成玉 聯系 擬經營類型 在打廠 /保健食品、化妝品零售 保健食品、化妝品批發 營業場所面積 45 平方米 倉儲場所面積 無平方米 (保健品倉庫平 方米) 序號 產品名稱 產品生產單位 產品批準文號 保健功能 規格 1 紫府園牌魚 油軟膠囊 威海華天生物 工程 國食健字 G20110499 增強免疫力 lOOOnigXIOO 粒 2 金奧力牌維 鈣軟膠囊 威海華天生物 工程 國食健字 G20080328 補充鈣、維生素1) lgX200 粒 3 金奧力牌維 威海華天生物 國食健字 補充鈣、維生素1) lgXIO0 粒 鈣軟膠囊 工程 G20080328 4 番茄紅素軟 膠囊 威海華天生物

4、 工程 國食健字 G20130307 增強免疫力 0. 5gX60 粒 5 盛力源牌蜂 膠軟膠囊 威海華天生物 工程 國食健字 G20110465 增強免疫力 0. 5gX60 粒 6 金奧力牌葉 酸鐵片 威海華天生物 工程 國食健字 G20140370 補充鐵、葉酸 0. 5gX60 片 7 胡蘿卜素軟 膠襄 威海華天生物 工程 國食健字 G20110660 補充胡蘿卜素 0. 5gX60 粒 8 天然維生素 E軟膠套 威海華天生物工 程 國食健字 G20110565 補充維生素E 250mgX60 粒 9 維D鈣片 林豐藥業 國食健字 G20080011 補充鈣及維生素I) 1.8gX60

5、 片 10 普比歐牌阿 膠曩含片 圣海保健品 衛食健字(2003) 第0104號 免疫凋節、調節血 脂 0. 6gX60 片 11 鈣鐵鋅氨基 酸口服液 樟樹市慶仁保健 品 國食健字 G20070283 增強免疫力 250ml 12 京都堂牌維 D3鈣咀嚼 片 堂生物科技 國食健字 G20130226 補鈣、維生素I) 2gX66 片 13 采森牌鈣+ 鋅口服液 市草珊瑚生物技 術 國食健字 G20140721 補充鈣、鋅 lOmlXlO 支 14 采森牌葡萄 糖酸鋅 市草珊瑚生物技 術 國食健字 G20140727 補尢鋅 10mlX10 支 15 國林牌 益佰年藥業股份 衛食健字(2000

6、) 第0270號 補鈣 lOmlXlO 支 16 采森牌鈣鐵 鋅口服液 市草珊瑚技術 國食健字 G20140742 補充鈣、鐵、鋅 lOmlXlO 支 17 百合康牌蘆 薈軟膠囊 威海百合生物技 術股份 國食健字 G20100398 通便 500mgX40 粒 18 人參天麻蜂 王漿 信德集團 國食健字 G20100531 增強免疫力 lOmlXlO 支 注：若位置不夠，申請人可按格式自行另加頁面。 按要求對該企業提供相關資料的完整性和真實性進行審査，并進行現場核實。 資料 審查 初審人： 復査人： 年 月日 年 月日 審核 意見 經核實： 該企業經營的保健食品、化妝品品種（見附表）均屬國家食

7、品藥品監督管理局 批準的合法保健食品、化妝品。在國家保健食品監督管理相關法律法規未出臺前， 我局對該企業經營品種已進行登記，國家相關法律法規出臺后，再按規定辦理相 關手續。 審核人： （蓋章） 年 月日 備注 注：1一3頁準備兩份，2、3、頁正反兩面打在一紙上。 申請人提交材料目錄（一） 已提 交 （Q 序號 申辦材料目錄 1 保健食品、化妝品經營審查申請 2 工商行政管理部門出具的企業名稱證明文件復印件（如：營業執照、 企業名稱預先核準通知書、名稱查詢證明等） 3 企業法定代表人或企業負責人復印件 4 食品安全管理員履歷表（企業負責人兼任不用提交） 5 經營場所、倉庫平面圖（標明擺放、存放區

8、劃圖） 6 經營場所、倉庫房屋使用權證明文件復印件（產權證明、由申請人簽訂 的租賃合同等） 7 經營人員一年的體檢證明（體檢記錄中應含腸道致病菌、胸透以及轉氨 酶）或健康證明（食品行業從業人員） 8 保健食品經營自查表 9 索證索票制度、衛生管理制度、進貨檢査驗收制度、儲存制度、出庫制 度（無庫房可不查）、不合格產品處理制度、培訓制度。 10 保健食品、化妝品文明誠信經營承諾書 11 保健食品、化妝品經營企業信息采集表 12 申辦場所周圍主干道及標志性建筑物的地理位置示意圖 注：所有復印的資料請蓋公章或寫上“與原件一致”并由法人或負責人簽字。 所有資料請按此目錄順序整理，與之前的登記表（一式2

9、份）裝訂成冊。 申請人提交材料目錄（二） 已提 序號 申辦材料目錄 交 (/) 1 本單位藥品經營許可證、食品流通許可證或食品衛 生許可證復印件 2 擬銷售產品生產單位1 ：營業執照、食品生產衛生許可證、GHP證書 3 擬銷售產品生產單位2 :營業執照、食品生產衛生許可證、GHP證書 4 供貨商：營業執照、食品流通許可證、GMP證書 5 6 7 擬銷售保健食品、化妝品1 ：從國家局下載頁面；產品注冊批件、首次 經營產品檢驗報告、產品質量標準復印件 8 擬銷售保健食品、化妝品2:從國家局下載頁面；產品注冊批件、首次 經營產品檢驗報告、產品質量標準復印件 9 擬銷售保健食品、化妝品3:從國家局下載

10、頁面；產品注冊批件、首次 經營產品檢驗報告、產品質量標準復印件 10 11 12 13 14 DOC格式. 注：所有復印的資料請蓋公章或寫上“與原件一致”并由法人或負責人簽字，簽時間。 此表可加頁，請按此目錄順序整理，與之前的登記表封面（放至第一頁）裝訂成冊。 保健食品化妝品經營審查申請 榕江食品藥品監督管理局： 按照食品安全法、食品安全法實施條例、化妝品 衛生管理條例保健食品、化妝品經營相關規定的要求，我 單位（本人）進行了自查準備，現向你辦申請保健食品、化 妝品經營審查。 本單位（本人）聲明：所提交資料均真實、合法，如有 不實之處，愿承擔由此產生的一切后果，并負相應的法律責 任。 特此申請

11、 申請人（簽字）： （公章） 年 月 日 DOC格式. 附件3 保健食品、化妝經營質量安全承諾書 榕江食品藥品監督管理局： 本中請人申請保健食品經營事項，對食品藥品監督管理部門告知的內容已淸楚，全 面r解，將認真履行告知的義務，接受食品藥品監督管理部門的監督管理，并鄭重作出 如下承諾： 1、在保健食品經營活動中，自覺遵守食品安全法律、法規、規章、其他規范性文 件及技術標準、規范的規定和保健食品安全管理的要求： 2、建立健全保健食品安全質屋管理組織和管理制度，落實食品安全管理員制度和 從業人員體檢、培訓上崗制度； 3、根據核準的內容從事相關的保健食品經營活動，不擅自改變經營場所及布局， 不擅自改

12、變經營方式和擴大經營范圍，不擅自改變經營場所用途； 4、經營的保健食品均為取得國家保健食品批準文號的產品。經營的保健食品均從 合法的保健食品生產、經營企業進貨，并索要相應的資質文件和產品質量合格證明備查。 5、嚴格按所經營保健食品的存儲要求存儲，并建立完整的進、銷、存記錄。 6、嚴格遵守中華人民共和國食品安全法第二I八條規定，堅決杜絕經營法律 法規所明令禁止的食品。 7、在保健食品廣告宣傳中，堅持真實合法，不含有虛假、夸大內容，不涉及疾病 預防、治療功能。 本中請人承諾并保證：如違反了食品安全法及保健食品安全監管的相關法律、 法規、規章、標準、規范、規范性文件的規定及保健食品安全管理的要求，本

13、申請人將 承擔由此產生的法律責任。 承諾人：（簽章） 承諾時間：年 月 日 黔東南州保健食品經營企業備案登記申請表 企業名稱：榕江縣新城區惠民大藥房 法定代表人（負責人）： 王成玉 申請人須知 1、中請人應對其提交的文件、證件、資料的真實性承擔責任。 2、中請人提交的文件、證件、資料應當是原件和復卬件。 3、內容填寫應準確、完整，不得涂改。 4、申請人提交的文件、證件、資料應當使用人紙標明頁碼并裝訂成冊。 5、中請人應當使用黑色鋼筆、簽字筆工整地填寫表格或打印。 6、本表一式二份，所列各項內容填寫不下可另附頁。 7、本表可直接到黔東南州食品藥品監督管理局政務網站下載， 網址： www qdnf

14、da gov cn。 申請時間: 黔東南州食品藥品監督管理局制 保健食品化妝品經營自查表 單位：地址： 序 號 檢査容 審査要點 檢查結果 符合劃廠；不符合劃X 1 保健食品、 化妝品管 理制度及 其落實情 況 （1）是否有以下相應制度：索證索 票制度、衛生管理制度、進貨檢査驗 收制度、儲存制度、出庫制度（無庫 房可不査）、不合格產品處理制度、 培訓制度。 （2）制度的落實情況*。 各項制度： 健全不健全 是否按照制度要求落實工作： 是否 2 標識標簽 保健食品、化妝品標識標簽是否符合 有關要求（與批準文書上容一致）*。 是否有盜用、假冒批準文號的偽劣保 健食品、化妝品產品*。 符合不符合 有

15、沒有 3 產品保質 期 庫房及銷售的保健食品、化妝品是否 過期*。 有過期產品全部在有效期 4 供貨商及產 品資質 有無供貨商及相關產品資質*。 實際生產企業的許可證復印件： 保健食品、化妝品生產許可/衛 生許可口 保健食品化妝品GHP審査證明 實際生產企業營業執照復印件 供貨商的管業執照復印件 保健食品、化妝品批準證書（含附 件）口 產品檢驗合格報告 5 進貨查驗 記錄、批發 記錄或者 票據 有無進貨査驗記錄、批發記錄或者票 據，是否真實，保存期限是否少于2 年。* 記錄和票據齊全 記錄和票據不全 沒有記錄和票據 保存期限是否少于2年 DOC格式. 6 產品臺賬 臺帳是否記錄進貨時間產品名稱

16、、 數童、供貨商等容。（供貨清單如容 齊全可作為企業臺脹）* 能夠清楚的顯示進銷存記 錄 不能夠清楚的顯示進銷存記 錄 序 號 檢查容 審査要點 檢查結果 符合劃/；不符合劃X 7 從業人員 體檢情況 從業人員的健康體檢證明。 從業人員 有沒有口 健康證或體檢表（有肝功7更培養、 皮膚、胸透項即可） 8 場地衛生 及產品碼 放 （1）經管場所衛生、儲存環境：防 蟲7方鼠、防塵防污染等是否符合 要求。 （2）檢査保健食品、化妝品是否有 相對獨立的專用銷售區域或專用貨 柜（架）。 符合衛生要求口 不符合衛生要求口 集中碼放（分區存放） 是不是 9 庫房衛生 儲存環境 庫房衛生、儲存環境：防蟲、防鼠

17、、 防塵、防污染等是否符合要求；容器、 工具和設備是否符合要求。（無庫房 可不査） 衛生、儲存環境符合要求 口 衛生、儲存環境不符合要求 容器、工具和設備符合要求 口 容器、工具和設備不符合要求 10 店宣傳 店宜傳資料是否存在宜稱預防、治療 疾病功能等違規行為*。 有違規宜傳存在 無違規宜傳存在口 自查結論： 申請人簽字/蓋章： 年 月 日 注：1、表格所有項全部符合才視為達到經營條件 2*項為新開辦合理缺項 保健食品化妝品經營企業登記信息采集表 編號：填報單位（公章）：填報人： 企業名稱 榕江縣新城區惠民大藥房 企業類型個體 經營地址 榕江縣新城區天佑商城七棟30號 倉儲地址 無此項 營業

18、執照代碼 850 組織機構代碼 經營方式 零售 經營圍 保健品 經營品種 紫府園牌魚油軟膠囊：1種、金奧力牌維鈣軟膠囊：2種、金奧力牌維 鈣軟膠襄：1種、番茄紅素軟膠愛：1種、盛力源牌蜂膠軟膠囊：1種、 金奧力牌葉酸鐵片：1種、胡蘿卜素軟膠套：1種、天然維生素E軟膠 囊：1種、維I）鈣片：1種、普比歐牌阿膠囊含片：1種、鈣鐵鋅氨基 酸口服液：1種、京都堂牌維D3鈣咀嚼片：1種、采森牌鈣+鋅口服 液：1種、采森牌葡萄糖酸鋅：1種、采森牌鈣鐵鋅口服液：1種、百 合康牌蘆薈軟膠襄：1種、人參天麻蜂王漿：1種 法定代表人（企 業負責人） 王成玉 9 質量負責人 冷麗群 4 質量負責人 學歷 職中 聯系人 云 聯系 保健食品化妝品經營備案登記基本情況表 名稱 榕江縣新城區惠民大藥房 經營地址 榕江縣新城區天佑商城七棟30號 倉庫地址 無此項 負責人 王成玉 聯系 質量管理人 冷麗群 聯系 6673987 企業類型 個體 經營方式 批發口零售廠兼營口 經營面積 45平方米