1、司訴訟理由是什么？溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法第一章總則第一條為建立和完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）的基本醫(yī)療，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和個(gè)人：（一）城鎮(zhèn)各類企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其職工 （含退休、退職人員 ）;（二）已在本統(tǒng)籌地區(qū)參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的當(dāng)?shù)貞艏`活就業(yè)人員;（三）市政府確定的城鎮(zhèn)其他居民。第三條 建立和完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須堅(jiān)持下列原則：（一）醫(yī)療保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng);（二）參保范圍內(nèi)的所有單位和個(gè)人必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地

2、管理（三）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和參保人員共同負(fù)擔(dān)（四 ）醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合;（五）建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，以大病醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等為輔的多層次醫(yī)療保障體系。第四條 溫州市區(qū) （含鹿城區(qū)、甌海區(qū)、龍灣區(qū)、溫州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)）和各縣 （市 ） 分別作為獨(dú)立的統(tǒng)籌地區(qū)，按照屬地管理的原則，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理。第五條 溫州市勞動(dòng)保障行政部門(mén)是本市醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門(mén)， 負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。各縣 （市）勞動(dòng)保障行政部門(mén)是本行政區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門(mén)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理工作。地稅部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作。各級(jí)財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)、

3、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等部門(mén)按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作。第二章醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集和管理第六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以上年度全省職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。第七條 參保單位統(tǒng)籌基金按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納：（一）機(jī)關(guān)、財(cái)政全額撥款事業(yè)單位。按本單位全部職工（含退休、退職人員）本年度醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額的6% ，按月繳納。（二）其他參保單位。1.在職人員：按本單位全部在職人員本年度醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額的6% ，按月繳納 ;2.2000 年 10 月 1 日后 （含）陸續(xù)達(dá)到法定退休年齡的在職人員，在辦理退休手續(xù)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足20 年的，由用人單位一次性為其補(bǔ)足

4、20 年 ;3.2000 年 10 月 1 日前 （不含 ）已退休、 退職人員，用人單位按“參保當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的6%x 12個(gè)月x退休退職人員應(yīng)繳年限”的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。一次性繳納有困難的可申請(qǐng)分期繳納，分期繳納期限為 3 至 10 年。退休、退職人員應(yīng)繳年限計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為： 70 周歲（含 ） 以下的計(jì)算至75 周歲， 70 周歲以上的按 5 年計(jì)算（下同 ）。第八條 城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納：（一）法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及最低繳費(fèi)年限同本辦法第七條第（二 ）項(xiàng)其他參保單位的在職人員，按年度繳納，逐步過(guò)渡到按月繳納 ;（二）參加養(yǎng)老保險(xiǎn)且已辦理退

5、休手續(xù)的靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金按“參保當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的6%x 12個(gè)月x 20”的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。第九條 個(gè)人帳戶按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納：（一）參保單位按本單位全部職工（含退休、退職人員）本年度醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額的 2% ，按月繳納，按不同年齡段劃入個(gè)人帳戶 ;（二）職工個(gè)人（不含退休、退職人員）按本年度繳費(fèi)基數(shù)的 2% ，按月繳納。第十條 參保單位、 參保人員必須按規(guī)定及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 未按規(guī)定繳納的，由地稅部門(mén)按社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例的規(guī)定責(zé)令限期繳納 ;逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收 2%滯納金。滯 納金并入統(tǒng)籌基金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免，不計(jì)征

6、稅費(fèi)。第十一條 用人單位不按規(guī)定參保或者參保單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)未按規(guī)定補(bǔ)繳的， 其在職職工和退休、 退職人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由所在單位承擔(dān)， 基本醫(yī)療 保險(xiǎn)基金不予支付。參保單位中斷繳費(fèi)后重新開(kāi)始繳納并補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在本單位補(bǔ)繳后繼續(xù)享受中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第十二條 靈活就業(yè)人員逾期不繳納的， 停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 中斷繳費(fèi)后重新參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，須再連續(xù)繳費(fèi)滿6 個(gè)月，在第 7 個(gè)月開(kāi)始重新享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。按當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)足中斷的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后， 承認(rèn)中斷期間的繳費(fèi)年限， 但不享受中斷期間及重新繳費(fèi)開(kāi)始 6 個(gè)

7、月內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第十三條統(tǒng)籌基金按年度繳費(fèi)的， 1 個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不繳費(fèi)即視為中斷繳費(fèi);按月繳費(fèi)的，3 個(gè)月不繳費(fèi)即視為中斷繳費(fèi)。首次參保的單位和靈活就業(yè)人員，不能補(bǔ)繳參保前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第十四條勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、 財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。 醫(yī)療保險(xiǎn)工作經(jīng)費(fèi)列入各級(jí)財(cái)政預(yù)算， 不得從基金中提取。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入財(cái)政專戶管理， 由財(cái)政部門(mén)依法進(jìn)行監(jiān)督。 審計(jì)部門(mén)應(yīng)定期對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況進(jìn)行審計(jì)。第十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：（一）當(dāng)年籌集的部分，按同期銀行活期存款利率計(jì)息;（二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3 個(gè)月期整存整取銀行存款利

8、率計(jì)息 ;（三）存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3 年零存整取儲(chǔ)蓄利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。第十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道：（一）國(guó)家機(jī)關(guān)和財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位，在社會(huì)保障費(fèi)中列支（二）其他事業(yè)單位，在醫(yī)療費(fèi)中列支（三）企業(yè)在勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中列支。第三章 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶第十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶實(shí)行分別管理，分開(kāi)核算，不得相互擠占挪用。第十八條個(gè)人帳戶由兩部分組成：參保人員（不含退休、退職人員 ）按本年度繳費(fèi)基數(shù)的 2% 繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部按實(shí)計(jì)入個(gè)人帳戶;參保單位按本單位全體人員 （含退休、退職人員）本年度醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額的2% 繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，

9、按不同年齡段劃入個(gè)人帳戶。具體比例為：（一）45 周歲以下的，按繳費(fèi)基數(shù)的1.5%劃入 ;（二）45 周歲（含 ）以上至退休、退職前的，按繳費(fèi)基數(shù)的1.8%劃入 ;（三）退休或退職后至70 周歲以下的，按繳費(fèi)基數(shù)的 2%劃入 ;（四）70 周歲（含 ）以上的，按繳費(fèi)基數(shù)的2.3%劃入。第十九條統(tǒng)籌基金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下、個(gè)人自負(fù)部分以外的住院醫(yī)療費(fèi)用和部分特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。第二十條個(gè)人帳戶主要用于下列門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用：（一）個(gè)人帳戶當(dāng)年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門(mén) （急）診費(fèi)用和在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品的費(fèi)用 ;（二）個(gè)人帳戶歷年結(jié)

10、余資金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門(mén)（急）診費(fèi)用和在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品的費(fèi)用以及按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自理和自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用。第二十一條個(gè)人帳戶的管理：（一）個(gè)人帳戶年初預(yù)劃，當(dāng)年全部資金可以在本年度內(nèi)調(diào)劑使用;（二）一個(gè)年度內(nèi)，參保人員年齡段發(fā)生變化的， 當(dāng)年個(gè)人帳戶劃入比例不變，從下一年度起予以調(diào)整;（三）參保人員辭職、被辭退、被開(kāi)除或與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系的，個(gè)人帳戶余額一次性退還本人;（四 ）參保人員死亡后，個(gè)人帳戶余額可由其法定繼承人依法繼承;（五）參保人員出國(guó)（境）定居的，個(gè)人帳戶余額一次性發(fā)還本人;（六）參保人員工作調(diào)動(dòng)的，個(gè)人帳戶余額可予以轉(zhuǎn)移到調(diào)入地，調(diào)入地未實(shí)

11、行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的，其個(gè)人帳戶余額可一次性發(fā)還本人;當(dāng)年度個(gè)人帳戶有透支的，應(yīng)結(jié)清透支的醫(yī)療費(fèi) ;（七）異地轉(zhuǎn)入的參保人員，根據(jù)其轉(zhuǎn)入當(dāng)月的年齡，預(yù)劃當(dāng)年剩余月份的個(gè)人帳戶 ;（八）參保人員個(gè)人帳戶中當(dāng)年劃入額不計(jì)息，上年末個(gè)人帳戶余額按銀行同期居民儲(chǔ)蓄活期存款利率計(jì)息，每年度計(jì)息一次。第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第二十二條參保單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的， 其全部參保人員在繳費(fèi)當(dāng)月即享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。已整體參保的單位， 其新增人員在首次繳費(fèi)后的第 7 個(gè)月開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌待遇。第二十三條首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，按年度繳費(fèi)的， 在首次繳費(fèi)后的第7 個(gè)月開(kāi)始享受基本醫(yī)

12、療保險(xiǎn)待遇;按月繳費(fèi)的，在連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，從第7 個(gè)月開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第二十四條參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足20 年的， 由參保單位或靈活就業(yè)人員一次性補(bǔ)足 20 年后， 可終身享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌待遇。第二十五條市區(qū)統(tǒng)籌范圍內(nèi)參保人員住院按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)600 元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 800 元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1400 元。一個(gè)年度內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。 參保人員年度內(nèi)多次住院且所住醫(yī)院級(jí)別 高低不同的，按其各次住院中所住醫(yī)院級(jí)別最高的一次計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。第二十六條參保人員年度內(nèi)住院發(fā)生的符合范圍的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn) （

13、含 ） 以下部分由個(gè)人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下部分按以下辦法支付：（一）起付標(biāo)準(zhǔn)以上至全省職工年平均工資1 倍 （含 ）以下的部分，在職人員統(tǒng)籌基金支付80% ， 個(gè)人自負(fù) 20%; 退休人員統(tǒng)籌基金支付90% ， 個(gè)人自負(fù) 10% 。（二）全省職工年平均工資1 倍以上至 2 倍（含 ） 以下的部分，在職人員統(tǒng)籌基金支付 85% ，個(gè)人自負(fù) 15%; 退休人員統(tǒng)籌基金支付92.5% ，個(gè)人自負(fù) 7.5% 。（三）全省職工年平均工資2 倍以上至3 倍（含 ） 以下的部分，在職人員統(tǒng)籌基金支付 90% ，個(gè)人自負(fù) 10%;退休人員統(tǒng)籌基金支付95% ，個(gè)人自負(fù) 5% 。（四 ）全省職工年平均

14、工資3 倍以上至4 倍（含 ） 以下的部分，在職人員統(tǒng)籌基金支付 92% ，個(gè)人自負(fù) 8%;退休人員統(tǒng)籌基金支付96% ，個(gè)人自負(fù) 4%。第二十七條 下列特殊病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用列入統(tǒng)籌基金支付范圍， 待遇標(biāo)準(zhǔn)視同住院：（一）各類惡性腫瘤的治療;（二）器官移植后的抗排異治療;（三）腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析;（四 ）系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療;（五）再生障礙性貧血的治療（六）血友病的治療。統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)可以會(huì)同財(cái)政、 衛(wèi)生部門(mén)根據(jù)統(tǒng)籌基金收支情況提出特殊病種范圍的調(diào)整方案，報(bào)同級(jí)人民政府核準(zhǔn)后公布執(zhí)行。第二十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍和服務(wù)項(xiàng)目必須符合 浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)用藥范圍、

15、浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目目錄。參保人員需要使用乙類藥品、 乙類服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)， 先由個(gè)人自理部分醫(yī)療費(fèi)后，再按規(guī)定支付。第二十九條參保人員轉(zhuǎn)外地治療或出差、 到外地休假期間， 因緊急情況就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和轉(zhuǎn)外地治療特殊病種的門(mén)診費(fèi)用，均先由個(gè)人自理10% ，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌待遇報(bào)銷 ;其中參保公務(wù)員按公務(wù)員補(bǔ)助政策規(guī)定支付。第三十條參保人員因緊急情況需在統(tǒng)籌地區(qū)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)， 先由個(gè)人墊付， 由用人單位或個(gè)人按有關(guān)規(guī)定到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。第三十一條參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)， 不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：（一）在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)

16、項(xiàng)目目錄以外的醫(yī)療費(fèi)用;（二）未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購(gòu)藥或到外地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用 ;（三）出國(guó)或出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;（四 ）因交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒及其他賠付責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;（五）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、吸毒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;（六）工傷、生育、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)按照有關(guān)規(guī)定處理;（七）其他按規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)。第三十二條 離休干部（老紅軍）、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由原渠道解決。第三十三條建國(guó)前參加革命的老工人在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上， 用人單位應(yīng)給予建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。 其符合范圍的應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的住院醫(yī)療費(fèi)， 用人單位予以

17、全額補(bǔ)助 ;門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，用人單位予以補(bǔ)助 50% 。第三十四條市級(jí)（含）以上勞動(dòng)模范和1956 年至 1964 年期間的省先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，按有關(guān)規(guī)定支付。第三十五條 國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上， 享受國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療補(bǔ)助政策。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法 由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)制定， 報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后公布實(shí)施。第三十六條企業(yè)及不享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的有關(guān)事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，應(yīng)為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，所需補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4% 以內(nèi)的部分，在勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中列支。第五章 大病醫(yī)療救助第三十七條建立大病醫(yī)療救助金， 納入財(cái)政專戶，

18、專款專用。 大病醫(yī)療救助金由下列項(xiàng)目組成：（一）參保人員個(gè)人繳納的大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌費(fèi);（二）每年從當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金提取3%;（三）財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)貼;（四 ）社會(huì)捐贈(zèng)或其他。第三十八條參保人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)應(yīng)參加大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌。參保人員大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌費(fèi)按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納：（一）在職人員每人每月5 元，由參保單位在其工資中代扣代繳，按月繳納 ;（二）靈活就業(yè)人員每人每月5 元，按年度繳納，逐步過(guò)渡到按月繳納 ;（三）退休、退職人員每人每月3 元，由工資（養(yǎng)老金 ）發(fā)放單位代扣代繳，按月繳納。第三十九條在一個(gè)年度內(nèi)， 參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院（含特殊病種門(mén)診

19、）醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上15萬(wàn)以下部分，在職人員大病救助金支付80% ，退休、退職人員大病救助金支付90% 。第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理第四十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店承擔(dān)。經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 經(jīng)食品藥品監(jiān)管等有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)并取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照的零售藥店， 均可向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格。勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、 食品藥品監(jiān)管部門(mén)根據(jù)中西醫(yī)并舉， 基層、 專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧， 合理配置資源、 方便就醫(yī)的原則經(jīng)審查確定后， 頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證書(shū)，并向社會(huì)公布。社

20、會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 定點(diǎn)零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。第四十一條參保人員就醫(yī)購(gòu)藥， 應(yīng)當(dāng)出示社會(huì)保障卡和醫(yī)療證。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店必須校驗(yàn)社會(huì)保障卡和醫(yī)療證，做到人、證、卡相符，方可刷卡消費(fèi)。第四十二條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)， 應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納一定額度的預(yù)付款，用于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。參保人員住院治療終結(jié)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通知出院，及時(shí)辦理出院手續(xù)。參保人員無(wú)正當(dāng)理由拒絕出院的，自通知之日起一切費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。第四十三條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)向參保人員收取;醫(yī)

21、療保險(xiǎn)基金支付的部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)如實(shí)記帳。第四十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、 費(fèi)用明細(xì)清單等材料及時(shí)傳送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核， 扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)后， 將其余醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。第四十五條勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立報(bào)銷支付審核監(jiān)管制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立報(bào)銷審核責(zé)任制，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全。第四十六條勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)成立由醫(yī)藥學(xué)專家組成的醫(yī)療技術(shù)鑒定小組，履行

22、以下職能：（一）為醫(yī)療保險(xiǎn)配套政策的制定提供專業(yè)咨詢（二）為醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作提供專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)（三）對(duì)有爭(zhēng)議的醫(yī)療行為進(jìn)行技術(shù)鑒定（四 ）其他相關(guān)職能。第四十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，明確專人負(fù)責(zé)， 制定落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的具體管理辦法， 嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定。第四十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須配備基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)終端，并與勞動(dòng)保障行政部門(mén)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。第四十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理和職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。第五十條勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管檢查，

23、 規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 定點(diǎn)零售藥店的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為， 并將監(jiān)督檢查情況向社會(huì)公布。勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)， 定點(diǎn)單位和有關(guān)人員應(yīng)積極配合，如實(shí)提供有關(guān)檔案、病歷和數(shù)據(jù)等相關(guān)材料。第五十一條勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)會(huì)同財(cái)政、 物價(jià)、 衛(wèi)生、 食品藥品監(jiān)管部門(mén)組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行年度考核。 年度考核優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 定點(diǎn)零售藥店由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府予以獎(jiǎng)勵(lì)。 年度考核連續(xù)3 年為優(yōu)等的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，授予“信用單位”稱號(hào)。第五十二條勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 定點(diǎn)零售藥店信用檔 案， 將監(jiān)督檢查、 年度考核發(fā)現(xiàn)的情況和

24、投訴舉報(bào)查實(shí)的情況如實(shí)記入信用檔案。第七章 法律責(zé)任第五十三條違反本辦法規(guī)定， 法律、 法規(guī)和規(guī)章已有處罰規(guī)定的， 從其規(guī)定。第五十四條用人單位有下列行為之一的， 由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，并由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正、通報(bào)批評(píng);情節(jié)嚴(yán)重的，依法予以處罰：（一）瞞報(bào)職工人數(shù)的;（二）將患重病人員掛靠本單位，為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)的;（三）采取欺騙、虛構(gòu)事實(shí)、偽造憑證等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的 ;（四 ）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為。第五十五條參保人員有下列行為之一的， 由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，并由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正、通報(bào)批評(píng);情節(jié)嚴(yán)重的，可以暫停其 3 至 6 個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并依法予以處罰：（一）將醫(yī)療證、社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)、購(gòu)藥的;（二）偽造或冒用他人醫(yī)療證、社會(huì)保障卡就診、購(gòu)藥的;（三）采取欺騙、虛構(gòu)事實(shí)、偽造憑證等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的（四 ）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為。第五十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的， 由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，依照合同約定承擔(dān)責(zé)任;由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令限期整