1、口腔正畸病歷寧波雅皓新口腔門診 病案_記存號_ 口腔正畸病歷 X線號_面相號_ 起止日期_年_月_日起_年_月_日止姓名_性別_年齡_生日_年_月_日治療時間_籍貫_民族_職業_醫生_通訊處_手機_家長姓名_1、主訴： 2、現病史: 全身疾患： 鼻咽部疾病：扁桃體肥大：腺樣體肥大：慢性鼻炎不良習慣：吮拇 吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏側咀嚼不良習慣起止時間： 3、既往史： 全身疾病： 鼻咽部疾病：扁桃體肥大：腺樣體肥大：慢性鼻炎 乳牙情況：早年滯留齲齒 不良習慣：吮拇 吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏側咀嚼不良習慣起止時間： 喂 養：母乳、人工、混

2、合 發音： 4、家庭史： 5、發育營養： 身高： 體重： 6、口腔一般情況： 齲齒：| 滯留乳牙：| 早失牙：| 先天缺牙：|7、牙合類型：乳、替、恒。 牙列式|8、磨牙關系：1中性 2中性偏近中 3近中尖對尖 4完全近中 5近中超過一個牙尖 6中性偏遠中 7遠中尖對尖 8完全遠中9、牙形態及大小： 松動牙（松動度） 10、前牙覆牙合：正常、 咬傷齦肉：+、 11、前牙覆蓋：正常、 12、前牙開牙合： mm 13、牙列擁擠：上牙弓 mm 下牙弓 mm 14、錯牙合牙齒： 反 牙合_唇頰向：_低位：_ 下頜后退：可、否 舌腭向：_高位：_擁 擠：_鎖 牙合（正、反）：_對 頜：_傾斜：_扭轉：內

3、翻_多生牙:_先天缺失：_ 外翻_發育不良_其它：_ 15、牙弓： 上頜：對稱、不對稱 上頜前突、后縮、內收、外展 下頜：對稱、不對稱 協調： 下頜前突、后縮、內收、外展 中線： 上（正、左偏_mm，右偏_mm） 下（正、左偏_mm，右偏_mm） 牙合 曲線：上頜（正常、平坦、過陡、反向） 下頜（正常、平坦、過陡） 16、其它： 17、頜體：上頜：正常、前突、后縮。 下頜：正常、前突、后縮。 18、齒槽座：上：豐滿、欠豐滿、凹陷。 下：豐滿、欠豐滿、凹陷。 19、腭 蓋：正常、平坦、高拱 唇腭裂（無、術前、術后） 20、軟組織：舌： 扁桃體： 粘膜： 舌系帶： 唇系帶： 軟腭： 21、面部 對

4、稱：頦左偏_mm 頦右偏_mm 面中：1/3正常、凹陷、過突 面下：1/3正常、過短、過長 頦 窩：無、明顯。 開唇露齒：輕、中、重。 上：正常、過長、短縮。 下：正常、翻卷。 口唇： 面肌： 咀嚼肌： 22、關節檢查 開口（ ） 開口度_指 彈響（無、有） 疼痛（無、有） 其它： 23、特殊檢查： X線照像 記存模型 替牙期恒牙期年月日年月日年月日SNA82.33.582.84.0SNB77.62.980.13.9ANB4.71.42.72.0NP-FH83.1385.43.7NA-PA10.33.26.04.41-NA（mm）3.11.65.12.41-NA22.45.222.85.7T-NB（mm）6.61.56.72.1T-NB32.75.030.35.81-T122.06.0125.47.91-SN104.85.3105.76.3MP-SN35.83.632.55.2FH-MP31.84.431.15.6T-MP94.75.292.67.0YAIX65.52.966.37.1P.-NB（m