1、定點醫療機構醫保科管理制度目錄1 、醫療保險管理制度2、醫保工作制度及管理措施3、醫保工作定期總結分析制度4、醫保工作信息反饋制度一、醫療保險管理制度（一）機構管理1 建立醫院醫保管理小組，由組長負責（組長由副院長擔任） ， 不定期召開會議，研究醫保工作。2 、設立醫院醫保辦公室（以下簡稱“醫保科” ） ，并配備 2 名專職 管理人員，具體負責本院醫療保險工作。3 貫徹落實市社保局有關醫保的政策、規定。4 監督檢查本院醫保制度、管理措施的執行情況。5及時查處違反醫保制度、措施的人和事，并有相關記錄。6 、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄” ， 正確及時處理參保病人的投訴（已設置投

2、訴箱） ，保證醫療保險各項工作的 正常開展。（二）醫療管理制度1 嚴格執行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對醫療證 、卡與參保人員本人相符，發現就診者身份與所持醫療證 、 ic 卡不符時，應扣留醫療保險證，及時報告醫院醫保科，醫院醫保科及 時上報市醫保中心。2 、 診療時嚴格遵循“因病施治， 合理檢查， 合理治療， 合理用藥， 合理收費”的原則。3藥品使用需嚴格掌握適應癥。4收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、 掛名住院和其它不正當的醫療行為； 住院用藥必須符合醫保有關規定， 使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書， 檢查必須符合病情需要。5出院帶藥嚴格按規定執行。（三

3、）藥房管理制度1 嚴格執行國家發改委制定公布的藥品零售價格，按醫院藥品采購供應制度采購藥品。2、公布本院所使用的藥品價格及一次性醫用材料價格，接受監督。3 確保醫療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。（四）財務管理制度1 認真查對參保人員的醫保病歷、 ic 卡，把好掛號、收費關，按市醫保中心醫保費用管理的要求，準確無誤地輸入電腦。2 配備專人負責與市醫保中心醫保費用結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。3 新增醫療項目及時以書面形式向市醫保中心上報。4 嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執行醫療收費標準。5 對收費操作上發現的問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。6 參保人員

4、出院結帳后，要求查詢收費情況，醫保窗口和財務室做到耐心接待，認真解釋，不推諉。（五）信息管理制度1 當醫保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知醫保科，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量， 如卡有問題， 告知持卡人到市醫保中心查詢。2當醫保結算出現問題時，窗口工作人員及時通知醫保科，由醫保科來查對，確保結算正確，如在查對過程中發現問題，及時和醫保中心溝通、協調。3 信息管理員做好醫保的數據備份，定期檢查服務器，確保醫保系統的正常運行。二、醫院醫保工作制度及管理措施（一） 、醫保工作制度1 .認真貫徹執行市政府及市社保局頒布的城鎮職工基本醫療保險、 城鎮居民基本醫療保險各項配套政策和管理辦法

5、。 不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。2 . 在副院長的領導下，認真遵守與市醫療保險管理中心簽訂的醫療定點機構服務協議書 各項規定， 嚴格按照協議要求開展醫療保險管理工作。3 .堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。5. 定期（每月）報送各項醫療保險費用執行情況報表。6. 加強工作人員的政治、業務學習，全面掌握醫保、醫療政策、制度，做好醫保院內管理工作。7. 全院醫護人員醫保政策業務考試每年不少于一次， 考試合格率保證在 90% 以上。（ 二） 、基本醫療保險管理措施1 、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等

6、書寫規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。3、在診治、記賬時必須核對病歷和醫保卡，不得將非醫保人員的醫療費記入醫保人員。4、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫院醫保科。5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員或其家屬同意簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當事人負責。6、醫保目錄內的同類藥品有若干選擇時，在質

7、量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。7、按時向醫保中心上傳結算數據，及時結回醫保基金應支付的醫療費用，做到申報及時、數據準確 .8、保證醫保網絡系統運行正常，數據安全。（三）基本醫療保險就醫管理措施2 、基本醫療保險門診就醫管理措施（ 1 ）對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是否是醫保病人，如果是醫保病人要核對病歷和就醫者是否為同一人， 如醫務人員未經核實給人、 病歷本不相符的人員開處方， 所發生的醫療費用由開方醫生承擔。（ 2 ）門診醫師在接診醫保患者就診時，要按門診病歷書寫要求認真書寫醫保專用病歷。（ 3） 嚴格執行首問、 首診負責制和因病施治的原則， 合理檢查、合理治療、合理

8、用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。（ 4）要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。（ 5）堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。（ 6） 對處方用藥有懷疑的病人， 請他在 河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄 中進行查詢， 讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。（ 7 ）對門診持慢性病卡的病人，嚴格按慢性病的病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、慢病用藥范圍和用藥原則。（ 8）如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰

9、，并取消醫保處方權。（ 9 ）嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。（ 10 ）嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。2、基本醫療保險住院管理措施（ 1）、嚴格掌握出入院標準， 對符合住院的參保人員， 門診醫生應開具入院通知單 ，住院處憑入院通知單 、醫保卡辦理微機住院登記，同時依據醫保規定收取住院押金。（ 2） 、 參保人員入院后， 病房醫護人員應核對住院者是否與 醫 保證 、身份證相符。（ 3） 、實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日 24 小時 必須住院。（ 4） 、住院期間醫療證必須交醫院管理，（ 5） 、 醫保病人住院期間要堅持因病施治、 合理檢查、 合理治

10、療、 合理用藥的原則。（ 6） 、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。（ 7） 、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征得醫保病人的同意，并簽訂使用自費藥品、治療項目患者知情同意書 ，以避免 醫保病人個人承擔的費用增加。（ 8 ）收治住院病人必須符合住院指征，嚴禁掛床住院、空床住院等不規范行為，凡經查實有掛床、空床住院的，按醫保有關規定，對所在病房處以 2 倍以上住院費用的處罰。3、基本醫療保險門診慢性病管理措施醫生接診持門診慢性病卡的患者，必須認真核對參保病人的身份， 做到醫保病歷、 人、 慢性病卡相符， 確認無誤后， 依據慢性病“卡”規定的病種及病情進行治療， 嚴格按照醫保規定的慢性病病

11、種用藥范圍開具處方。4、特檢特治審批管理措施醫院各科室要嚴格掌握施行特檢、特治的適應癥。需主治醫師以上填寫特檢、特治審批單 ，由科主任批準并簽字、醫院醫保科審批，再報送市醫保中心審批后方可進行。5、轉院轉診管理措施（1）凡遇：經本院多方會診檢查仍不能確診的疑難病癥病人； 因本院條件所限無法開展進一步治療的病人；危、急、重癥病人必 需轉院搶救的； 醫院無條件治療的專科疾病病人。 經治醫師提出建議，主治醫師報告，經科主任審批同意后辦理轉院轉診手續，轉至二級以上專科或三級綜合（中醫）醫院。（ 2 ）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉診轉院。6、醫療保險使用貴重及自費藥品及項目的管理

12、措施凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的 貴重及 自費藥品及診治項 目：（ 1 ）屬門診治療確需的 貴重及 自費藥品，應征得參保人員同意 后開具。（ 2 ）屬住院治療確需的自費藥品，應征得參保人員或其家屬同意，簽訂使用自費藥品、治療項目患者知情同意書 。7、醫療保險管理獎懲管理辦法：為規范醫院社會醫療保險參保人就醫服務管理， 提高醫療保險服務質量，根據中華人民共和國社會保險法、 城鎮職工基本醫療保險暫行規定（ 2010 ） （【2010】 40 號） 、 社會醫療保險服務管理暫行辦法 （【 2007 】 60 號）及配套管理辦法和市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書的要求， 結合醫院實際情況，

13、制定醫院醫療保險管理獎懲管理辦法如下：一、獎勵履行核卡職責， 對冒卡就診檢查治療進行舉報， 避免社保基金損失的，每 1 例在該醫務人員當月崗位考核表評分加 1 分。二、懲處（ 1 ）、有下列違規行為之一者，醫院對直接責任人責令其改正，并罰當月崗位考核評分1 3 分。處方書寫不符合處方管理辦法規定的；提供的門診或住院清單不符合醫保清單要求的；不嚴格執行醫保有關規定，超醫保藥品目錄范圍以及超出醫保 政策規定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；檢查、治療、用藥等與病情不符的；對“限制使用范圍”藥品不按限制范圍使用的；將可以記賬的醫保范圍內項目由參保患者自費，或將

14、不可以記 賬的醫保范圍內項目記賬等；未遵守轉院轉診管理措施，將不應轉診的病人轉出，或應該轉 出的病人不予轉診的；電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規范等引起的錄入數據與實際費用不相符的。（ 2 ）、有下列違規行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分2 5 分。發現使用非本人醫保卡的人員享受基本醫療保險門診醫療待遇，造成基本醫療保險基金損失的； 處方藥物書寫、診療單據項目填寫與電腦錄入不相符，發生以藥換藥行為的；不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人員收入住院檢查治療的；將不符合醫保支付范圍的疾病進行醫保記帳支付的；掛床住院的分解住院

15、記賬：未遵守15日內不得再入院標準原則，參保人 一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；病歷記載不清、 病歷未記載卻有收費、 重復收費、 分解收費的；違反物價政策，不按市物價部門規定的收費標準收費的；（ 3 ）、下列行為屬重大違規，有下列違規行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分3 8 分。情節嚴重者給予當事人行政處分：發現使用非本人醫保卡的人員享受基本醫療保險住院醫療待遇。做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病 歷內容與真實情況不相符的；疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假的；以上管理制度及管理措施，醫務人員必須嚴格遵守，依據滄州市職工基本醫療保險定點醫療

16、機構服務協議 保證我院醫療保險工作正確順利進行。三、醫保工作定期總結分析制度為進一步提高我院醫療保險管理水平，及時了解醫保服務質量、預算、考核指標的情況，維護各方相互之間的利益，制定醫保工作定期總結分析制度，各科室必須認真執行。1 、醫院醫保科于每季度結束前，對本季度醫保工作情況進行詳細的總結， 重點分析醫院本季度醫保工作中存在的問題， 今后應采取的措施，指出下一季度醫保工作重點2、醫院醫保科做好記錄和監督、考核工作。四、醫保工作信息反饋制度為及時反饋醫保工作過程中出現的問題，以便醫院及時掌握情況，采取有效措施進行應對處理，確保醫保工作正常開展，特制定醫保工作信息反饋制度。一、反饋信息包括以下幾方面：1 、醫保管理中心的信息，如會議、文件等；2、參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等；3、醫院醫保管理小組的建議、報告、要求、意見等；4、向科室發布的醫保信息；5、與醫保管理中心的各種聯系、溝通。2、 醫院醫保科要