1、醫院感染管理第一章 醫院感染管理組織及職責醫院感染管理組織只要是由醫院感染管理委員會、醫院感染專職人員和 醫院感染兼職人員三級網絡構成。本章主要介紹三級網絡組織的職責以及醫 院感染管理委員會下設的各級管理小組的組成和職責，另外還包括醫院感染 管理重點部門，如護理管理部門等部門的醫院感染管理制度和職責。一、醫院感染管理委員會組織（一）醫院感染管理委員會1. 主任委員 萬方坤2. 副主任委員 胡先武、董秀蓮、何祖軍3. 委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙（二）醫院感染管理委員會核心組成員萬方坤、胡先武、董秀蓮、何祖軍（三）各科室醫院感染兼職人員胡先武、董秀蓮二、醫院感染管理委員會學科組（一）教育

2、培訓組1. 組長 董秀蓮2. 組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙二）質量控制管理組1. 組長 胡先武2. 組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙、王宇、李洋三、醫院感染管理委員會職責1. 依據有關政策法規， 制定全院醫院感染控制規劃， 組織制定醫院感染 管理規章制度、醫院感染診斷標準，并組織實施。積極引進推廣新的消毒技 術和方法。2. 根據有關衛生學標準及預防醫院感染的要求， 對醫院的改建、 擴建和 新建工程，基本設施和工作流程進行審查并提出意見。3. 對醫院感染管理科擬定的醫院感染管理工作計劃進行審定， 對其工作 進行考評。4. 建立會議制度，每年召開兩次醫院感染管理委員會會議，定期研究、

3、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項， 遇有緊急問題隨時召開會議。5. 負責全院各級各類人員預防、 控制醫院感染枳實與技能的培訓、 考核。6. 對醫院感染發病情況、醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果的檢測結果 及時進行匯總、分析、發現問題、制定控制措施，并督導實施。7. 研究并確定醫院感染重點部門、 重點環節、 重點流程危險因素以及采 取的干預措施，明確各部門、人員在預防和控制感染工作中的職責和任務， 對發生的醫院感染暴發及時進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。8. 加強抗感染藥物應用的管理， 根據本院病原菌特點和耐藥現狀配合藥 事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見，并監督實施。9.

4、 對購入的消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品進行審核，對其儲存、 使用及用后處理進行監督。10. 依照哈爾濱市衛生委員會的部署， 定期組織全員職工做好消毒、 殺蟲、 滅蟑、滅鼠工作。第二章 醫院各科室在感染管理工作中職責一、門診部在醫院感染管理工作中職責1 協助教育處組織全院醫師和醫技部門人員預防、 控制醫院感 染知識的培訓。2 監督檢查醫師和醫技人員對于無菌技術操作規程、 抗菌藥物 合理使用、一次性使用醫療衛生用品的管理等有關醫院感染管理 制度的執行情況。3 發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調醫院感染管理科 及相關科室、部開展醫院感染調查與控制工作；根據需要進行醫師 人力調配；組織對病人的

5、治療和善后處理。二、護理部在醫院感染管理工作中職責1 協助教育處組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培 訓。2 監督檢查護理人員對于無菌技術操作規程、消毒隔離及一次 性使用醫療衛生用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度的執 行情況。3 發生醫院感染流行或暴發趨勢時， 根據需要進行護理人員的人 力調配。三、教育處在醫院感染管理工作中職責 組織全院各級各類人員進行預防、控制醫院感染知識與技能的培 訓與考核。四、總務處在醫院感染管理工作中職責1. 負責管理醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。2. 負責管理污水的處理、排放工作，使其符合國家“污水排放標 準”要求。3. 負責監督醫院營養科的衛生

6、管理工作，使其符合中華人民共 和國食品衛生法的要求。4. 對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理的要求。五、藥劑科在醫院感染管理工作中職責 及時為臨床提供抗菌藥物信息。監督臨床醫務人員嚴格執行抗菌 藥物應用的管理制度和應用原則。六、檢驗科在醫院感染管理工作中職責1. 負責醫院感染常規微生物學檢測。2. 開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊 病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全 院公布。3. 發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。七、醫技科室醫院感染管理小組職責1 負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感 染的特點，制定管理制度，并組

7、織實施。2 對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降 低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告 醫院感染管理科，并積極協助調查。3監督檢查本科室抗菌藥物的使用情況。4組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。5監督本科室人員嚴格執行無菌技術操作規程及消毒隔離制 度。6做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。八、醫務人員在醫院感染管理工作中職責 1嚴格執行無菌技術操作規程及醫院感染管理的各項規章制 度。2掌握抗菌藥物的臨床合理應用原則，做到合理使用。3保護自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的醫院工作人 員傳染。4掌握醫院感染診斷標準。5發現醫院感染病例， 及時

8、送病原學檢查及藥敏試驗， 查找感 染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填報醫院感染病 例登記表；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并 協助調查。發現法定傳染病，按傳染病防治法的規定報告。6參加預防、控制醫院感染知識的培訓。7工作人員自身感染時應接受合適的治療， 采取措施防止將自 身感染傳播給其他人，特別是病人。8護士應監督無菌技術及衛生洗手等隔離預防技術的正確實 施。第三章 抗菌藥物合理應用管理組織及職責一、醫院抗菌藥物合理應用管理小組職責1. 協助藥事管理委員會制定醫院合理使用抗菌藥物管理制度，并監督制度的貫徹落實。2. 有計劃地進行抗菌藥物知識的宣教培訓。3. 合理減少

9、醫院使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在 50%以下。4. 結合醫院感嘆病例選擇性查房，以指導臨床醫師合理應用抗菌藥物。5. 及時總結、通報醫院常見病原菌對抗菌藥物的耐藥情況，對已知耐藥 性很強的抗菌藥物及時提出暫停使用計劃。6. 建立醫院多重耐藥菌株監測網，臨檢中心及臨時醫師一經發現 MRS、A VRE VRSA等MDR菌株，應立即隔離病人，并上報醫院感染管理科及院長， 以便采取相應措施，控制新的耐藥趨勢。7. 不定期抽查門診處方和住院病例以了解臨床抗菌藥物合理使用情況。二、抗菌藥物合理應用管理小組成員1. 組長 由業務副院長擔任2. 顧問 由業內知名教授擔任3. 副組長 由醫院感染管理

10、科主任、臨床科室主任擔任4. 組員 由科研副院長、臨床科室主任、藥學中心主任、醫務管理部門主 任、護理管理部門主任、臨檢中心主任、醫療保險辦公室主任、醫院感染管 理科主任及專職人員組成。三、抗菌藥物合理應用管理小組活動安排 定期組織活動，有情況隨時召開會議第四章 醫療廢物管理委員會組織及責任一、醫療廢物管理組織（一） 醫療廢物管理委員會1 、 主任委員 萬方坤2、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮3、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋、康新熙（二） 醫療廢物管理委員會核心組成員 萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮二、醫療廢物管理委員會職責1、根據國家對醫療廢物管理的有關政策規定，制定全院醫療

11、廢物 處理的規章制度和管理辦法，對管理工作中發現的問題采取有力 措施，及時糾正。2、規范醫療廢物的管理，建立分類、收集、暫存制度和相關的工 作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱訊設施、對醫院產 生的醫療廢物，進行統一檢查、登記、備案3、醫療廢物管理委員會主任為醫療廢物管理第一責任人。對全院 的醫療廢物管理實施統一的指導和監督。4、核心委員負責各項規章制度的制定、技術指導、全院培訓和考 核、人員防護以及有關工作的監督和檢查。5、組成人員負責各單位相關制度落實的日常監督和技術指導，包 括醫療廢物的分類收集、包裝、記錄、運送、貯存及貯存設施日 常管理等工作。6、建立會議制度，每年召開兩次醫療廢物

12、管理委員會會議，定期 研究、協調和解決有關醫療廢物管理方面的重大事項，遇有緊急 問題隨時召開會議。第五章 一次性使用醫療用品管理委員會組織及職責一 、一次性使用醫療用品管理組織（一）一次性使用醫療用品管理委員會4、主任委員 萬方坤5、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮6、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋 （二）醫院感染管理委員會核心組成員 萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮三） 一次性使用醫療用品管理委員會核心組成員 萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮三、一次性使用醫療用品管理委員會職責參照醫院感染管理辦法 、一次性使用無菌醫療器械監督管理辦法 制定規范，履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管

13、理和回收處理 的監督檢測職責。1、根據國家相關政策， 建立醫院一次性使用醫療用品采購驗收、 庫 存保管、領用登記、臨床應用管理等制度，并組織實施，防止不 合格產品用于臨床。2、對一次性使用醫療用品使用的技術問題進行指導、培訓和考核3、管理辦公室設在住院部， 一次性使用醫療用品管理委員對其擬定 的一次性醫療用品管理工作計劃進行審定，并對其工作進行考 評。4、審核相關證明， 監督一次性使用醫療用品的采購、 使用管理和用 后處理是否規范。5、建立會議制度，每年召開兩次一次性使用醫療用品管理委員會會 議，定期研究解決有關一次性使用醫療用品的重大事項， 有緊急問題隨時召開第六章 感染管理部門和醫務人員在

14、醫院感染管理工 作中履行的職責 本節主要介紹住院管理部門、護理管理部門、藥學中心等部門醫院 感染管理重點科室在醫院感染管理工作中履行的職責。一、住院管理部門在醫院感染管理工作中履行職責1、協助組織醫師和醫技人員進行預防、 控制醫院感染知識的 培訓。2、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、 抗感染藥物合理應用、 一次性醫療用品管理等有關感染控 制的規章制度。3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時， 協作醫院感染管理科組 織相關科室開展調查與控制工作； 根據需要進行醫師人力 調配；組織對病人的治療和善后處理。二、護理管理部門在醫院感染管理工作中履行的職責1、協助組織全員護理人員進行預防、控

15、制醫院感染知識培 訓。2、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、 消毒、滅菌、 隔離和一次性使用醫療用品管理等有關感染控制的規章 制度。3、發生醫院醫院流行或暴發趨勢時， 根據需要進行護士人力 調配。4、安排專人與醫院感染管理科專職人員一起對全院的消毒隔離工作進行監督指導。三、藥學中心在醫院感染管理工作中履行的職責1、負責本院抗感染藥物的應用管理， 每半年總結、 分析和通 報應用情況 （抗菌藥物費用占全部用藥的比例， 前十位排 列的序列）2、及時為臨床提供感染藥物信息。3、督促臨床醫務人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度 和應用原則4、參加醫院感染管理委員會抗菌藥物合理應用管理小組的 活動，

16、監督檢查臨床使用抗菌藥物情況， 指導臨床合理使 用抗菌藥物。四、微生物室在醫院感染管理工作中履行的職責1、 制定正確采集、運送和處理標本原則，并負責相關內容培訓。2、 負責臨床標本病員微生物的培養、分離鑒定、藥敏實驗及特殊 病原體的耐藥性監測，每季度總結一次標本陽性檢出率、微生物 種類排列、細菌耐藥率等資料，年終進行資料的匯總、分析，向 有關部門反饋，并向全院公布。3、嚴格執行實驗室操作規程，確保實驗室生物安全。4、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。5、參與醫院感染管理委員會抗菌藥物合理應用管理小組的活動， 監督檢查臨床依據病原菌檢測及藥敏結果使用抗菌藥物情況，指 導臨床合理使用抗菌藥物。五、醫務人員在醫院感染管理工作中履行的職責1、 嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度2、 掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3、掌握醫院感染診斷標準。4、發現醫院感染病例， 及時填寫醫院感染病例登記表并留取標 本送病原學檢驗及藥敏試驗，以便指導病員人救治；發現醫院 感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并協調調查。5