1、川辦醫院醫院安全（不良）事件報告表報告日期： 年 月 日 時 分事件發生日期：年 月 日時分A. 患者資料*患者ID:科室：入院時間：年 月 日 時臨床診斷：B. 異常事件情況 *事件發生場所：急診 門診 病房 醫技部門 行政后勤部門 其他事件發生對病人或家屬的影響 ：潛在異常事件 無傷害 輕度傷害 中度傷害 重度傷害 死亡事件經過（包括事件發生前病人的狀況、事件發生詳情及事件發生后病人情況 ）：C. 異常事件類別*醫療處置事件：醫務人員安全事件：針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導致損傷的異常事件意外事件：1、治療錯誤事件：患者、部位、器材、劑燙傷、自傷、自殘、猝死、自殺量等選擇錯誤；不認

2、真查對事件2、方法/技術錯誤事件：遺忘、未治療、延院內感染：期、時間或程序錯誤、不必要的治療、滅菌醫院嚴重感染、可疑特殊感染事件/消毒錯誤、體位錯誤等3、信息傳遞、溝通錯誤：醫師、護理、醫藥物事件：技判定意見錯誤；醫囑錯誤（口頭及書開立藥物醫囑錯誤；藥物調劑錯誤；藥物發放、面）、其他傳遞方式錯誤等。運送錯誤；用藥過程中出現與用藥目的無關4、非預期事件：非預期重返ICU，非計的損害事件等（含不良反應及過敏）劃再次手術醫患溝通事件：輸血相關事件：未行知情告知、告知不準確、不及時；未告輸血反應、醫囑、備血、傳送及輸血不當引知先簽字同意；告知與書面記錄不一致；未起的異常事件行簽字冋意；語言沖突、行為沖

3、突等；患者或家屬對工作人員不滿意醫療技術檢查、檢驗相關事件：標本丟失或弄錯、試劑管理錯誤；遲漏錯報手術、介入事件：放射安全事件：手術患者、部位、術式選擇錯誤；術中術后如放射線泄露、放射性物品丟失、未行防并發癥或意外死亡；手術或介入器械遺留在體內；麻醉相關事件導管相關事件：靜脈點滴外滲，導管脫落、堵塞、斷裂、連 接錯誤等護理基礎事件：跌倒、墜床、壓瘡、走失、操作不當、誤 吸、誤咽、未按醫囑飲食、禁食（禁水）、 約束固定事件等。設備器械相關事件：設備故障或使用不當導致的異常事件護、誤照射等行政后勤事件：1、設施異常事件：醫院建筑、通道、水電 暖、其他工作物；火災、有害物質外泄等相 關事件。2、治安

4、異常事件：偷竊、騷擾、 侵犯、暴力等。3、食品安全事件：食物中 毒。其他事件：非上列之異常事件。不作為事件：工作中已發現問題，但未及時處理及匯報，導致的異常后果加重等事件D.異常事件的等級* I級事件級事件口川級事件口 IV級事件E.事件發生后及時處理與分析*立即通知的人員（醫生、護士、家屬等）：導致事件的可能原因事件處理情況（采取的補救措施和處理結果 ）F. 異常事件評價（主管部門填寫） 主管部門意見陳述：G. 持續改進措施（主管部門或醫療質量管理委員會填寫）H. 選擇性填寫項目（i、n級事件必填* ,川、w級事件建議填寫）報告人：醫師 技師 護理人員 其他當事人的類別：本院 進修生 學生 不詳職稱：口高級 中級 初級 口 士級報告人簽名：科室：聯系電話：1、 異常事件是異常事件是指在醫院內發生的非預期的（未預料到的）、不利的或有潛在危 險的事件）。2、 報告范圍：在醫院內發生的或在院外轉運病人時發生的異常事件均屬主動報告的范圍。3、 1級事件（警告事件）：涉及死亡或嚴重身體傷害或心理傷害的意外事件。嚴重身體傷害具體包括喪失四肢或功能。4、 n級事件（異常后果事件）：造成機體與功能損害的事件。5、 川級事件（未造成后果事件）：雖然發生了錯誤事實，但