1、左室電極導線植入步驟及技巧 左室植入過程中的關鍵六步 1.尋找冠狀竇 2.冠狀靜脈造影 3.靶靜脈選擇 4.電極導線選擇及固定 5.參數測量及調整 6.鞘管撤除 植入步驟 植入過程可能遇到的問題 1.無法找到冠狀竇開口 2.冠狀靜脈系統變異 3.無法達到靶靜脈 4.導線固定不穩 5.導線參數不良 6.膈肌刺激 7.撤鞘時導線脫位 第一步：尋找冠狀竇（CS） 右心房解剖特征 Tricuspid annulus三尖瓣環 Fossa ovalis卵圓窩 Eustachian ridge歐氏脊 Coronary sinus冠狀竇 Thebesian valve冠狀竇瓣 Eustachian fossa

2、歐氏窩 Inferior vena cava下腔靜脈 Note: Steerable catheter not included in the system 使用電生理導管和左室遞送系統一起尋找冠狀竇口。常用在 LAO下，常用三尖瓣和脊柱作為標記來進行。 尋找冠狀竇傳統方法 尋找冠狀竇新興方法 直接使用新型左室遞送系統尋找冠狀竇口。采用“冒煙”定 位的辦法，在LAO下，以三尖瓣和脊柱作為標記來進行。 前段軟管結構 親水涂層 用鞘直接尋找冠狀竇 用鞘直接尋找冠狀竇 Amplatz 特殊彎鞘技術特殊彎鞘技術 尋找冠狀竇遇到的困難 1. 心臟擴大引起的心臟解 剖位置改變。包括CS轉位、 開口位置高、

3、成角變大等； 2. 心臟外科手術（法四） 而導致的心臟解剖結構改變； 3. Thebesian 瓣：膜性瓣， 覆蓋在CS開口的后下部位。 4. 右側穿刺植入：扭力和 角度的增加 1. Niazi NASPE 2002 presentation HF pts.較非心衰患者 CS起源更高 tended to have higher CS origin than non-HF pts. (p0.001) CS 起源的高度在心衰 患者中變異稍大 origin slightly more variable in HF pts. CS解剖位置改變高度上的變異 CS解剖位置改變垂直成角的變異 1. Niaz

4、i NASPE 2002 presentation CS 成角程度在心衰 中更陡angulation was more steep in HF pts (p=0.001) 起始部位的成角會影 響鞘管進入冠狀竇及 推送Initial angulation impacts ability to cannulate CS and advance catheter CS解剖位置改變解決方案1 術前多層CT顯影 CS解剖位置改變解決方案2 冠狀動脈造影延遲顯影CS PTCA導絲 特殊鞘管 v Thebesian Valve O CS Ostium The Besian瓣 J Cardiovasc Ele

5、ctrophysiol. 2013 Jan;24(1):1-6. 瓣膜完全封閉CS，只能使用心外膜電極 瓣膜半封閉CS，可以用guidewire，球囊以及特殊鞘管進入 The Besian瓣解決方案 1.使用.035guidewire建立通道 2.使用球囊擴開瓣膜 3.使用Amplaz導管進入CS The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 127133 右側植入左心室電極 Multipurpose Right Right side venous access curve helps cradle cat

6、heter against the freewall of the RA 第二步：冠狀靜脈造影 使用器械：造影球囊，鞘管超顯 冠狀靜脈造影的必要性 LAORAO Images compliments of Dr. Seth Worley 最大程度的顯影冠狀靜脈分支走向及開口 AP后前位 最簡單的觀測切面 從前部到后部 RAO右前斜 可完全顯示冠狀竇的靜脈分支 可顯示心尖部到心底部的分離程度 LAO左前斜 可發現哪些靜脈位于左室壁 揭曉室間隔與外側電極導線的分離程度 LV 電極導線的松弛性 不同體位下造影的意義 右前斜造影 左前斜造影 AIV：前室間靜脈 PVLV：后靜脈 AVLV：前靜脈 MC

7、V：心中靜脈 GCV：心大靜脈 1.造影導管過深 2.造影球囊阻塞靶靜脈開口 3.進入分支靜脈 4.后靜脈與冠狀竇主干共同開口 5.靶靜脈缺如、纖細、狹窄 影響靶靜脈顯影的因素 第三步：選擇靶靜脈 靶靜脈選擇的基本要求 靶靜脈選擇基本條件： 1.左心室后側壁 2.電極固定穩定 3.無膈肌刺激 4.起搏閾值好 5.與右室電極距離遠 6.避開左室心尖部 側靜脈或外側靜脈可以提供與右 室的分離程度、最晚激動點起搏 和電極導線穩定性 靶靜脈選擇的經驗 Heart Rhythm 2010;7:472 478 靶靜脈選擇的經驗(MADIT-CRT) A:按心臟長軸方向分為 BASEL，MID，APICAL

8、 B:按心臟短軸方向分為 Ant，Lat，Post Circulation. 2011;123:1159-1166 靶靜脈選擇的經驗(MADIT-CRT) Circulation. 2011;123:1159-1166 靶靜脈選擇的理想要求 靶靜脈選擇優先條件： 1.機械收縮峰值早晚 2.電刺激除極時間早晚 3.疤痕組織存否 J Am Coll Cardiol 2008;52:14029 Heart Fail Rev. 2011;16(3):291-303 Circulation. 2006;113:969-976 靶靜脈選擇的理想要求 目前確定左心室最延遲機械收縮部位的 方法是： 1. 組織

9、多普勒超聲Tissue Doppler 2. 斑點示蹤放射牽張分析超聲 Speckle-tracking 3. 單電子發射計算機斷層成像術相位 分析（SPECT） 是否可以用電信號傳導延遲量反映機械收 縮的的延遲量？ 第四步：電極導線選擇及固定 冠狀靜脈系統的解剖變異 冠狀靜脈狹窄的原因 Clin Res Cardiol 2009; 98: 159-164. 左室電極導線的選擇 Select the Left-Heart Lead for the Anatomy Attain Performa 4598 (5.3 F, S- shape) Attain Performa 4298 (5.3 F

10、, canted) Attain Performa 4398 (5.3 F, straight with tines) Large, Low tortuosity vessels Small, High tortuosity vessels Attain Performa Family LV1 LV2 LV3 LV4 429843984598 Quadripolar lead (4 electrodes) 3 different shapes 78, 88cm Passive fixation Proximal body diameter 5.3 Fr Distal body diameter

11、 3.9 Fr Electrode Spacing n LV1-LV2 and LV3-LV4 = 21mm n LV2-LV3 = 1.3mm 16 programmable pacing vectors n1-4 extended bipolar configurations n 5-16 true bipolar configurations 不同左室電極導線的用處 鞘中鞘通過大角度分支 鞘中鞘的使用 PCI技術在LV電極植入時的應用 PCI技術的運用可提高左室電極植入的成功率： 2.雙導絲、多導絲和逆向導絲技術 3.球囊擴張技術 4.錨定術 跳躍術 5.支架固定術 6.導引導管深置 跳

12、躍術通過Vieussens瓣 The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 127133 雙導絲技術增加導絲支撐力 The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 127133 球囊擴張術通過狹窄部位 Journal of Cardiac Failure Vol. 18 No. 4 2012 支架固定術通過靜脈狹窄 Journal of Cardiac Failure Vol. 18 No. 4 2012 支架固定術穩定夾

13、層 The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 127133 支架固定術固定電極位置 The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 127133 微導管術通過靜脈瓣 錨定術通過大角度分支 PACE 2013; 36:e31e34 球囊擴張術聯通側支循環 JCE, Vol. 19, pp. 1004-1007,September 2008 球囊擴張術和微導管的聯合使用 第五步：參數測量及調整 n將PTCA導絲頭端后撤入電

14、極內 n測試LV電極導線 4193、4195只能單極測試 4194雙極測試 4196可以使用多種測試極性 測試膈肌刺激（10v） nLV測試參數標準 起搏閾值 : 3.0 V 0.4 ms 阻抗 : 300 1000 Ohms 5 V/0.4 ms 10 V 起搏無膈肌刺激 左室電極參數測量 單右室起搏 雙室起搏 內源性QRS 單左室起搏 測試過程中QRS波形的幾種表現 用心電向量判斷起搏部位用心電向量判斷起搏部位 右室起搏典型心電圖右室起搏典型心電圖 左室起搏典型心電圖 雙雙室起搏典型心電圖室起搏典型心電圖 膈神經刺激的發生率 臨床研究顯示在CRT患者中膈神經刺激的發生率 約10-40%；

15、植入時膈神經刺激的發生率為7-38%； 隨訪時隔神經刺激的發生率為11-33% ； 有臨床膈神經刺激癥狀的為9-14%； 1.Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28:12551259. 2.Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009; 2:402410. 3.Europace 2010; 12:961967 左側膈神經走向 J Cardiovasc Electrophysiol. 2013 Jan;24(1):1-6. 解決膈神經刺激的辦法 1. 降低輸出，增加脈寬； 2. 改變起搏極性，使用雙陰極電極； 3. LV電極導線從遠端回撤至近端，但是固定不 穩定性； 4. 使用主動固定電極導線； 5. 冠狀靜脈內放置支架； 6. LV電極導線放置于其他冠狀靜脈，但會降低 CRT反應率； Circ Arr