1、建設項目衛生學評價申請表申請單位（蓋章） 項目名稱 申請日期XXX市疾病預防控制中心制填寫說明一、本申請表一式一份。二.請用鋼筆或簽字筆填寫，字跡清楚，不得涂改，不得空項，空白處填“無”或桿。三. “申請單位”填寫項目所有權單位全稱，并加蓋公章(新成立單位法定代表人或負責人簽名);“項U名稱”填寫項U全稱;“申請日期”填寫提交資料日期;“單位地址”填寫申請單位地址;“工程地址”填寫項U地址(按房屋租賃合同);“工程性質”填寫新建、改建、擴建、技術改造、技術引進;“項U類別”填寫食品、公共場所、飲用水、化妝品、消產品、生產性作業場所、學?；?托幼機構、生活性場所；“項U規模”填寫年產量、年收入或

2、擬服務人數;“勞動定員”填寫從業人員數:“總面積、總投資”填寫該項u總面積、總投資。四、“申請項目衛生學評價范圍，可按如下原則填寫(-)公共場所：按12類公共場所類別填寫(1)旅店業；(2)文化娛樂場所(影劇院、音3；廳、錄像廳、游藝廳、舞廳、)；(3)公共浴 室(含桑拿浴)；(4)理發、美容業；(5)游泳場；(6)體育館；(7)圖書、博物、美術、展覽 館；(8)商場；(9)醫院候診室；(10)公共交通等候室；(11)公共交通工具；(12)飯館。(二)飲用水：分水廠、集中供水、二次供水、分質管道直飲水、涉及飲用水產品。五、承諾：指申請單位(含設計單位)確保所提供衛生學評價資料的科學、真實性承諾

3、，由申請 單位(項目)負責人或代理人簽名確認。申請單位法世代表人 或負責人單位地址郵政編碼項U名稱項U負責人工程性質項U類別工程地址聯系人電話項U規模勞動定員總而積m-總投資萬元設計單位工程起止日申請項目衛生學評價范圍:提供資料:U立項批件、工商營業執照或核準登記（復印件）經營場所合法證明復印件（如房屋租賃合同、房產證、地址說明等）(份);2、選址、設計、工程竣工資料（圖紙按1:50、1： 100、1： 200 比例）1）設計（補充）說明（份）；5） .1：藝流程圖(份):2）地形圖（份）；6）設備布置圖(份);3）總平面圖（份）；7）給排水圖(份);4）各層平面圖（份）；8）通風、空調圖(份

4、);9）其他圖紙（):3、衛生篇章1）衛生篇章（份）；2）設備衛生許可批件(份):3）特殊食品或消毒劑衛生許可批件(份);4）項U環境資料（份）；5）水質、土質資料(份);6）有毒有害因素及衛生防護設施設計、效果資料(份);4、其他資料：產品（）:配方（）:企業標準（）其他（):5、項目負責人或委托代理人身份證明(份）。承諾：申請單位確保提供資料科學性、.真實性承諾（簽名）：經辦人（簽名人項U負責人（代理人）（簽名人收到申請材料:領取申請回執:年 月曰項U選址、設計悄況:建設項U選址、設計衛生學評價報告 深疾控（衛評）第號領取：1、建設項U選址.設計衛生學評價報告 （深疾控（衛評）第 號）2、設計資料：衛生學評價范ffl:衛生評價者（簽名）:I)(份）2)(份）3)(份）科室負責人（簽名）:項U負責人（代理人）（簽名）項U工程竣工悄況:領取:建設項U工程竣工衛生學評價報告深疾控（衛評）第號建設項U工程竣工衛生學評價報告 （深疾控（衛評）第號）衛生學評價范Bh衛生評價者（簽名）:項U負責人（代理人）（簽名人科室負責人（簽名）