1、上消化道出血上消化道出血 廣東省水電醫院廣東省水電醫院 定義定義： 上消化道出血上消化道出血(upper gastrointestinal (upper gastrointestinal hemorrhage)hemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道，是指屈氏韌帶以上的消化道， 包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引 起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變 的出血。的出血。 上消化道大量出血上消化道大量出血： 一般指數小時內失血量超過一般指數小時內失血量超過1000ml1000ml或占循或占循 環血容量環血容量2

2、020。臨床表現為嘔血和。臨床表現為嘔血和( (或或) )黑黑 糞，常伴血容量減少，導致周圍循環衰竭，糞，常伴血容量減少，導致周圍循環衰竭， 危及生命危及生命, ,是常見的臨床急癥。是常見的臨床急癥。 病因分類一：病因分類一： 非靜脈曲張性出血非靜脈曲張性出血 黏膜下血管因潰瘍或糜爛損傷而破裂 出血 靜脈曲張性出血靜脈曲張性出血 門靜脈壓力過高導致側支循環靜脈擴 張、膨大后破裂出血 病因分類二：病因分類二： 上胃腸道疾病上胃腸道疾病 門靜脈高壓門靜脈高壓 上胃腸道鄰近器官或組織的疾病上胃腸道鄰近器官或組織的疾病 全身性疾病全身性疾病 上胃腸道疾病上胃腸道疾病: : 食管疾病食管疾病 食管炎、食

3、管癌、食管潰瘍；各食管炎、食管癌、食管潰瘍；各 種物理性和化學性的食管損傷。種物理性和化學性的食管損傷。 胃、十二指腸疾病胃、十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃粘消化性潰瘍、急性胃粘 膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手 術后的病變等。術后的病變等。 空腸疾病空腸疾病 胃腸吻合術后空腸潰瘍、空腸克胃腸吻合術后空腸潰瘍、空腸克 隆病。隆病。 門靜脈高壓門靜脈高壓 門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破 裂出血。裂出血。 肝硬化肝硬化 各種病因引起肝硬化。各種病因引起肝硬化。 門靜脈阻塞門靜脈阻塞 門靜脈炎、門靜脈血栓形門

4、靜脈炎、門靜脈血栓形 成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。 上胃腸道鄰近器官或組織的疾病上胃腸道鄰近器官或組織的疾病 膽道出血膽道出血 膽囊或膽管結石或癌癥、膽道蛔膽囊或膽管結石或癌癥、膽道蛔 蟲癥、術后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，蟲癥、術后膽總管引流管造成膽道受壓壞死， 肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破人膽道。肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破人膽道。 胰腺疾病累及十二指腸胰腺疾病累及十二指腸 如胰腺癌、急性胰如胰腺癌、急性胰 腺炎并發膿腫破潰入十二指腸。腺炎并發膿腫破潰入十二指腸。 其他其他 主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破入食管、主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破入食管、 胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入

5、食管。胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。 全身性疾病全身性疾病 血液病血液病 白血病、白血病、ITPITP、血友病、血友病、DICDIC等。等。 尿毒癥尿毒癥 急慢性腎功能衰竭末期。急慢性腎功能衰竭末期。 血管性疾病血管性疾病 動脈粥樣硬化；過敏性紫癜等。動脈粥樣硬化；過敏性紫癜等。 結締組織病結締組織病 結節性多動脈炎、結節性多動脈炎、SLESLE等。等。 應激性潰瘍應激性潰瘍 敗血癥、休克等引起的應激狀態。敗血癥、休克等引起的應激狀態。 急性感染急性感染 流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。 上消化道出血病因的統計上消化道出血病因的統計 潰瘍病-胃+十二指腸 4

6、8.7% 食管胃底靜脈曲張破裂 25.4% 急性胃粘膜病變 4.5% 上消化道腫瘤 3.1% 臨床表現臨床表現 上消化道出血的臨床表現取決于出血病變的性上消化道出血的臨床表現取決于出血病變的性 質、部位、出血量與速度，還取決于患者出血質、部位、出血量與速度，還取決于患者出血 前的全身狀態。主要表現：前的全身狀態。主要表現： 嘔血和黑糞嘔血和黑糞 失血性周圍循環衰竭失血性周圍循環衰竭 發熱發熱 氮質血癥氮質血癥 貧血貧血 嘔血與黑糞嘔血與黑糞 嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表 現。幽門以上出血常有黑糞和嘔血，幽門現。幽門以上出血常有黑糞和嘔血，幽門 以下出血常

7、為黑糞。以下出血常為黑糞。 出血量少而速度慢可僅見黑糞出血量少而速度慢可僅見黑糞 出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血。出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血。 失血性周圍循環衰竭失血性周圍循環衰竭 上消化道大量出血時常發生急性周圍循環衰竭，上消化道大量出血時常發生急性周圍循環衰竭， 其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。 當出血量超過當出血量超過l000mll000ml且速度快者，可引起頭昏、且速度快者，可引起頭昏、 心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、脈壓變小、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、脈壓變小、 血壓波動，如果不及時治療，進而出現

8、皮膚濕冷、血壓波動，如果不及時治療，進而出現皮膚濕冷、 花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應遲鈍、意花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應遲鈍、意 識模糊。識模糊。 發熱發熱 大量出血后，多數患者在大量出血后，多數患者在2424小時內出現發熱，小時內出現發熱， 一一 般不超過般不超過38.5C38.5C，持續，持續3 35 5天。原因可能為：天。原因可能為： 循環血容量減少，急性周圍循環衰竭，導致體溫循環血容量減少，急性周圍循環衰竭，導致體溫 調節中樞功能障礙。調節中樞功能障礙。 失血性貧血失血性貧血 其他其他 如有無并發肺炎等。如有無并發肺炎等。 氮質血癥氮質血癥 腸性氮質血癥腸性氮質血癥 腸道中

9、血液的蛋白質消化產物被腸道中血液的蛋白質消化產物被 吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質 血癥。血癥。 周圍循環衰竭周圍循環衰竭 周圍循環衰竭致腎血流量和腎小周圍循環衰竭致腎血流量和腎小 球濾過率下降。球濾過率下降。 腎功能衰竭腎功能衰竭 休克時間過長導致腎功能衰竭。休克時間過長導致腎功能衰竭。 貧血貧血 患者可出現面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決患者可出現面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決 于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀 態因素。態因素。 出血早期血象檢查無變化；出血早期血象檢查無變化；3 3

10、4 4小時后組織液滲小時后組織液滲 入血管內使血液稀釋才出現貧血。入血管內使血液稀釋才出現貧血。 出血出血2424小時內網織紅細胞即見增高，出血停止后小時內網織紅細胞即見增高，出血停止后 逐漸降至正常，如出血不止可持續升高。逐漸降至正常，如出血不止可持續升高。 實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 實驗室檢查實驗室檢查 內鏡檢查內鏡檢查 X X線鋇劑檢查線鋇劑檢查 其他方法其他方法 實驗室檢查實驗室檢查 測定紅細胞、白細胞和血小板計數。血紅測定紅細胞、白細胞和血小板計數。血紅 蛋白濃度、紅細胞壓積、肝功能、腎功能、蛋白濃度、紅細胞壓積、肝功能、腎功能、 凝血四項、輸血套餐、大便隱血等，有助于凝血四

11、項、輸血套餐、大便隱血等，有助于 估計失血量及有無活動性出血；判斷治療效估計失血量及有無活動性出血；判斷治療效 果及協助病因診斷。果及協助病因診斷。 內鏡檢查內鏡檢查 出血后出血后24-4824-48小時內緊急內鏡檢查，可以直小時內緊急內鏡檢查，可以直 接觀察出血部位獲得病因診斷，同時對出血接觀察出血部位獲得病因診斷，同時對出血 灶進行止血治療。灶進行止血治療。 內鏡檢查內鏡檢查 有內鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查: 如心 率 120 次/ min ,收縮壓 30 mm Hg、血紅 蛋白100 9060 7050 尿少尿少 口渴心悸口渴心悸 眩暈暈厥眩暈暈厥 重度重度 1500全全 身總量的身總量

12、的 30以上以上 120 7050 少尿少尿 尿閉尿閉 水腫水腫 煩躁煩躁 意識模糊意識模糊 昏迷昏迷 是否活動性出血：是否活動性出血： n反復嘔血或血便；黑便次數、量增加反復嘔血或血便；黑便次數、量增加 n胃管仍有鮮紅色胃內液胃管仍有鮮紅色胃內液 n快速補液及輸血后，周圍循環衰竭的快速補液及輸血后，周圍循環衰竭的 表現無明顯改善，中心靜脈壓波動表現無明顯改善，中心靜脈壓波動 n血色素進行性下降血色素進行性下降 n尿素氮持續上升但無脫水或腎功能不尿素氮持續上升但無脫水或腎功能不 全全 是否需輸血治療：是否需輸血治療： 存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于90 ，或較基礎收縮壓下降超過30 ；血紅蛋

13、白低于70/，紅細 胞壓積低于25；心率增快，超120次 min。 再出血風險評估：再出血風險評估： 外科手術適應癥：外科手術適應癥： 反復多次出血，經內科積極處理后難以 控制 胃、十二指腸潰瘍出血合并穿孔、梗阻 或疑有癌變者 膽道出血：積極控制出血和感染后，應 擇期手術 對癌腫出血診斷一旦明確，應盡早手術 預后及死亡率評估：預后及死亡率評估： 上消化道出血的補液治療上消化道出血的補液治療 原則原則: 抗休克、積極補充血容量抗休克、積極補充血容量 一般的急救措施一般的急救措施:禁食、臥床休息、吸氧禁食、臥床休息、吸氧 、保持呼吸道通暢、嚴密監測生命體征、保持呼吸道通暢、嚴密監測生命體征 積極補

14、充血容量積極補充血容量:立即配血、輸足量全血立即配血、輸足量全血 一般一般止血藥物的使用止血藥物的使用: : 止血藥物對止血藥物對ANVUGIBANVUGIB的確切效果未能證實的確切效果未能證實, ,不作不作 為一線藥物使用為一線藥物使用, ,對有凝血功能障礙者對有凝血功能障礙者, ,可靜脈可靜脈 注射維生素注射維生素1;1;為防止繼發性纖溶為防止繼發性纖溶, ,可使用止可使用止 血芳酸等抗纖溶藥血芳酸等抗纖溶藥; ;云南白藥等中藥也有一定云南白藥等中藥也有一定 療效。對插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰療效。對插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰 凍去甲腎上腺素溶液凍去甲腎上腺素溶液( (去甲腎上腺素去甲腎上腺素8 8, ,加加 入冰生理鹽水入冰生理鹽水100100200200),),應避免濫用止血應避免濫用止血 藥。藥。 上消化道出血的病因治療上消化道出血的病因治療： 非門脈高壓性上消化道出血的止血措施非門脈高壓性上消化道出血的止血措施 ：將胃內：將胃內PH值達到并維持于值達到并維持于6以上是關以上是關 鍵。鍵。 門脈高壓性上消化道出血的止血措施：門脈高壓性上消化道出血的止血措施： 降門脈壓是關鍵。降門脈壓是關鍵。 非門脈高壓性上消化道出血的止血非門