1、(完整)科室質量與安全管理小組(完整)科室質量與安全管理小組 編輯整理：尊敬的讀者朋友們：這里是精品文檔編輯中心，本文檔內容是由我和我的同事精心編輯整理后發布的，發布之前我們對文中內容進行仔細校對，但是難免會有疏漏的地方，但是任然希望（(完整)科室質量與安全管理小組）的內容能夠給您的工作和學習帶來便利。同時也真誠的希望收到您的建議和反饋，這將是我們進步的源泉，前進的動力。本文可編輯可修改，如果覺得對您有幫助請收藏以便隨時查閱，最后祝您生活愉快 業績進步，以下為(完整)科室質量與安全管理小組的全部內容。醫療質量與安全管理卷科室醫療質量管理團隊(4。1.1。1）醫療質量與安全管理小組：小組成員：陳

2、泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉組長：陳泓副組長：陳中華 楊承蓉醫院感染管理小組：小組成員：陳泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉組長：陳泓副組長:陳中華 楊承蓉臨床路徑實施小組:小組成員：陳泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉組長：陳泓副組長：陳中華 楊承蓉科室三級醫師及診療小組的科室的各組員名單： 科主任：陳泓本科副主任醫師一組（神經外科專業）:陳泓副主任醫師 楊幫華主治醫師 黎小兵住院醫師二組（泌尿外科專業)：陳中華副主任醫師 程紹旭主治醫師三組（泌尿外科專業）：龍嘉副主任醫師 蒲波主治醫師 譙正華、黃博住院醫師科室醫療質量與安全管理小組職責（4。1。1。2）1。組長職責:（1)負責整個科室醫療

3、質量管理及監督。（2）指導副組長安排、布置醫療質量管理事宜。2.副組長職責：（1）在組長的領導下，帶領組員及時完成科室醫療護理的質量管理工作。（2）定期檢查組員的工作完成情況，及各項工作記錄情況。(3）督促未完成工作的組員完成工作,對不能勝任管理工作的組員可隨時更換.3。組員職責: （1)在副組長的領導下,認真完成科室醫療質量管理工作。（2)積極參加科室有關質量管理和持續改進的會議及工作。（3）對質量管理工作有權提出建設性意見和建議. 1、 在科主任的領導和院質控辦的指導下負責本科室醫、護質量管理檢查 工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查

4、(病 歷、處方、申請單、 報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。每月上報病歷檢查結果。 3、 對執行十三項核心制度情況進行檢查。對科室臨床路徑實施、醫療技 術項 目等進行管理。 4、 對各項護理制度執行情況進行檢查。五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。六、每季度1次管理小組會議,分析評判本科室各階段醫療質量動態,總 結歸 納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。 七、負責向院質控辦反饋本科室質控工作進行情況,對違反醫療規章制度 及操作規程造成后果的事件,寫 出書面材料及時上報院醫療質量管理委員會。 科室質量與安全管理小組工作計劃(4。1。1.2）一、

5、加強學習,提高認識，認真履行職責，提高治療與安全意識。全科醫護人員要加強學習，深刻領會醫療事故處理條例精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀念。 二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通過風險管理,強化醫務人員的醫療安全意識,，有效調動醫務人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理,防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護.

6、 三、完善科室醫療治療與安全體系建設，發揮科室的監督作用。完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設,加強對醫療、護理藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查,及時將檢查情況反饋,同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。組織要定期召開醫療質量管理會議,將安全生產納入會議主要議程. 四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制

7、度、死亡病例討論制度、并按書寫基本規范與管理制度、技術落實制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等,通過落實制度,始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理核心。 五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴訓練，即基本知識、基本理論、基本技能;嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓,不斷提高醫護技術質量. 六、重視醫療文件的內在質量與安全.醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證式診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變,對醫療文件的書寫

8、內容提出了新的要求，加強醫療文件的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。 七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，一方面是是患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外,醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時,要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權. 八、嚴格科室技術準入,加強醫療質量考核.醫護辦要加強對

9、臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估嚴把醫療技術準入關。同時,要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。 科室醫療質量管理和持續性改進實施方案（4。1。1。2） 醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益.為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。一、指導思想（一)實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系.明確

10、管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作,實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。(二)以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。 （三）強化各種醫療技術把關制度,如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中.（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。二、管理體系全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理x小組、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。（一)醫院醫療質量管理小組醫院醫療質量管理小組由院領導和院委會

11、成員組成，院長任組長,院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：1、醫療質量管理小組職責（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風,改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故.（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度,并制定各項質量評審要求和獎懲制度.(3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。(4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定,對醫療護理質量中存在的問題,提出整改要求。（5)定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。(6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修

12、定進行討論，提出建議,提交院長辦公會審議。2、醫療質量控制辦公室職責(1)醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。(2)定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾. （3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理小組匯報. （4)收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后,通報相應科室人員并提出整改意見. (5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果,以便與績效工資掛鉤。 （6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。（二）科室醫療質量控制小組

13、職責 科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下: （1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。 （2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。(3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題,提出整改措施。（三）醫務人員自我管理在醫療活動過程中,醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大,是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點

14、.在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下:1門診醫師 （1）嚴格執行首診醫師負責制。 （2）詢問病史詳細、物理檢查認真,要有初步診斷。 （3）門診病歷書寫完整、規范、準確。 （4）合理檢查,申請單書寫規范。 （5）具體用藥在病歷中記載. (6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 (7）處方書寫合格. (8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a。 建議專科就診;b。請上級醫師診視；c。 收住院。 （9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應:a。 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。 （10)按專科收治

15、病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。 2病房住院醫師 （1)病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。 （2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。 （3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成;首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。 （4)病歷書寫完整、規范,不得缺項. （5)24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查. (6）按專科診療常規制定初步診療方案。 （7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家

16、屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。 （9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報.（10)診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。 3病房主治醫師（1)及時對下級醫師開出的醫囑進行審核,對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房.除對病史和查體的補充外,查房內容要求有：診斷及診斷依據；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（4）及時

17、檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診.(6)待診病人在入院1周內仍診斷不明時,向主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥.（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。(9)術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10)負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。 三、考核內容全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為

18、:（一）門診醫療分診護士：對一般病人應測量血壓，發熱患者應測量體溫。 加強巡視,視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。 根據病人主訴指導分診，發現傳染病患者要及時隔離，并指導就診. 復查再分診，保證患者專科專治。 2、首診醫師:（l）首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b 建議專科門診就診。c收住院。(2）第二次就診：原接診醫師應:a。建議專科就診;b.收住院。新接診醫師應：a收住院；b門診治療。（3）第三次就診:仍未能確診，接診醫師應：a. 收住院 b。 患者拒絕住院應履行簽字手續.（4、當患者需入院診治時，應由開具入

19、院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（二)病房醫療：l、24小時內（1）病人入院30分鐘內應給予初步處理.（2）由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3)必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。（4）急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。2、入院三天內(1）確診者按診療常規進行。（2）未確診者,做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業按診療常規執行）.4、治療措施 （1）藥物治療藥物選擇:a制定

20、專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用,注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。(2）手術治療.術前按診療常規做好術前準備,按手術分級審批;.按手術常規操作；按診療常規做好術后處理。（3）特殊診療按各專業診療常規執行。 5、轉歸:（1)治愈出院，專科門診隨訪.(2）好轉專科門診隨訪。（3）未愈患者要求出院或轉院需履行簽字手續。（4）死亡-24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。（三）出院 1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導