1、1,PULSION PiCCO plus,Pulse Contour Cardiac Output （PiCCO,2,1.什么是PiCCO技術,PiCCO技術是經肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術的綜合， 用于進一步的測量血液動力監測和容量管理，并使大多數病人不再需要放置肺動脈導管,脈搏輪廓分析技術,中心靜脈注射,PULSIOCATH,校正,經肺熱稀釋技術,3,熱稀釋參數 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內血容積 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指數 PVPI 心功能指數CFI 全心射血分數GEF,PiCCO測量下列參數,脈搏輪廓參數 脈搏連續心輸出量PCCO 每搏量S

2、V 心率HR 每搏量變異SVV 脈壓變異PPV 動脈壓力AP 系統血管阻力SVR 左心室收縮指數dPmx,PiCCO測量參數,4,PiCCO plus 連接示意圖,中心靜脈導管,注射液溫度探頭容納管（T型管,動脈熱稀釋導管,注射液溫度電纜,PULSION 一次性壓力傳感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,溫度測量電纜,壓力電纜,5,彈丸注射,肺,PiCCO 導管 如：股動脈,經肺熱稀釋技術需要在中心靜脈注射

3、冷鹽水( 8C)或室溫鹽水( 24C,A. 熱稀釋參數,6,Tb,注射,t,經肺熱稀釋測量：心輸出量,Tb = 血液溫度 Ti = 注射液溫度 Vi = 注射液容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積 K = 校正系數，與體重、血溫和注射液溫度相關,CO 計算： 通過熱稀釋曲線下面積,在中心靜脈注射指示劑后，PiCCO動脈導管尖端的熱敏電阻測量溫度的變化 分析熱稀釋曲線后，心輸出量通過改進的Stewart-Hamilton公式計算得到,7,深入分析熱稀釋曲線,經肺熱稀釋測量：容量參數1,MTt: 平均傳輸時間（Mean Transit time ） 大約一半指示劑通過動脈測量點的時間,DSt

4、: 下降時間（Down Slope time） 熱稀釋曲線的指數下降時間,計算容積，需要知道,ln Tb,注射,再循環影響,MTt,t,e,1,DSt,Tb,以及,所有的容量參數都是對熱稀釋曲線的更深入分析得到的,8,GEDV,PTV,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITTV,PTV = 肺內熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積 (DSt 容積) ITTV = 胸腔內總熱容積，從注射點到測量的熱容積之和(MTt 容積) GEDV= 全心舒張末期容積 = ITTV - PTV,胸腔內相關容積的組成,9,經肺熱稀釋測量：容量參數2,RAEDV,PT

5、V,LAEDV,LVEDV,RVEDV,胸腔總熱容積（ITTV） ITTV = CO * MTtTDa,肺內總熱容積（PTV） PTV = CO * DStTDa,全心舒張末期容積 GEDV = ITTV - PTV,10,全心舒張末期容積（Global Enddiastolic Volume，GEDV）是舒張末時心臟4個腔室的容積之和,全心舒張末期容積,PTV,RAEDV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,GEDV,GEDV = ITTV - PTV,ITTV,GEDV 是ITTV與PTV之差,11,胸腔內血容積,胸腔內血容積（Intrathoracic Blood Volume，ITBV

6、）是全心舒張末期容積（GEDV）+ 肺血管內血液容積（PBV,ITBV = PBV + GEDV,RAEDV,ITBV 最初用染料稀釋法得到（雙指示劑法，COLD系統），并顯示與通過熱稀釋法測量得到的GEDV之間存在著相關性,ITBV = 1.25 x GEDV,ITBVTD (ml,r = 0.96,ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml,GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000,12,血管外肺水,EVLW,ITBV,ITTV,血管外

7、肺水（Extravascular Lung Water，EVLW）反映肺間質內含有的水量，通過ITTV與ITBV之差得到,13,ITTV = CO * MTtTDa,PTV = CO * DStTDa,ITBV = 1.25 * GEDV,EVLW = ITTV - ITBV,GEDV = ITTV - PTV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,PTV,容量計算小結,14,肺血管通透性指數,肺血管通透性指數（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）是血管外肺水（EVLW）與肺血容

8、積（PBV），反映了肺水腫的類型,Pulmonarv Blood Volume,靜水壓 肺水腫,通透性 肺水腫,PVPI,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,Extra Vascular Lung Water,15,全心射血分數（GEF） （經肺熱稀釋導管,GEF,GEDV,4 x SV,右心室射血分數（RVEF） （肺動脈熱稀釋導管,左心室射血分數（LVEF） （心臟超聲,1,2,3,全心射血分數,右心,左心,肺,PBV,EVLW,EVLW,

9、RAEDV,RVEDV,LVEDV,每搏量（SV,LAEDV,射血分數：與每搏量和舒張末期容積相關,16,B. 動脈脈搏輪廓分析,t s,P mm Hg,壓力曲線下面積,壓力曲線型狀,動脈順應性,心率,病人相關的校正因子 （通過熱稀釋法得到,17,通過對分析每一次心臟跳動（beat by beat）時的動脈壓力波型，得到連續的參數,校正,脈搏輪廓分析原理,熱稀釋法測量得到CO,測量血壓 (P(t), MAP, CVP,經過經肺熱稀釋校正后，可以測量每一次心臟跳動的每搏量（SV,18,左心室收縮力指數,dPmx =動脈壓力曲線上數值最大的dP/dt,dPmx 反映了左心室壓力增加的速度，是心肌收

10、縮力的參數,19,SVmax,SVmin,SVmean,每搏量變異,每搏量變異（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況,SVV 是. 過去30秒的測量結果 只適用于心律規律的完全機械通氣病人,20,現在的情況如何?.心輸出量! 前負荷如何?.全心舒張末期容積! 容量會升高CO嗎?.每搏量變異! 后負荷如何?.系統血管阻力! 肺是否干燥?.血管外肺水,PiCCO 回答下列相關問題,CO GEDV SVV SVR EVLW,not available in the USA (p 63,21,胸腔內血容積（ITBV）和全心舒張末期容積（GEDV）在反

11、映心臟前負荷方面不但敏感性和特異性優于常規使用的心臟充盈壓力 CVP + PCWP，而且也優于右心室舒張末期容積 ITBV和GEDV的顯著優點是不受機械通氣的影響，可以更準確地反映前負荷的情況,PiCCO前負荷指標,22,熱稀釋法測量得到的血管外肺水（ EVLW）已經被雙指示劑法和重量法的測量結果驗證,血管外肺水（ EVLW）顯示與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數、住ICU時間及死亡率明確相關，在評估肺水腫方面優于胸部X線,血管外肺水,23,SVV 反映了心臟對因機械通氣導致的前負荷周期性變化的敏感性。1,15,18,19,20 SVV 可用于預測擴容治療對每搏量的提高程度。1,15,18,1

12、9,20,對于沒有心律失常的完全機械通氣病人而言,每搏量變異 - SVV,24,正常值,ParameterRangeUnit CI3.0 5.0l/min/m2 SVI40 60ml/m2 GEDI680 800ml/m2 ITBI850 1000ml/m2 ELWI*3.0 7.0ml/kg PVPI*1.0 3.0 SVV 10% PPV 10 % GEF25 35% CFI4.5 6.51/min MAP70 90mmHg SVRI1700 2400dyn*s*cm-5*m,not available in the USA (p 63,SVV/PPV GEDV CO EVLW,擴容,繼續

13、擴容,停止補液,SVV 和 PPV 預測容量反映,GEDV 監測擴容后實際的有效增加前負荷的量,EVLW 判斷肺部對擴容的承受度，避免肺水腫,CO 評估擴容后實際效果,PiCCO技術的價值,指導擴容或者容量限制 尤其是針對ALI/ARDS病人以及循環休克,50,2.3,650 (n= 650-800,9 (n 10,24,MAP mmHg,CI l/min/m2,GEDVi ml/m2,EVLW ml/kg,PPV ,治療方案 ? A- 不進行治療 B- 擴容 C- 正性肌力藥物 D- 血管加壓藥,Patient with septic shock and bilateral pneumoni

14、a 感染性休克，雙側肺炎病人,50,2.3,650,9,24,MAP,CI,GEDVi,EVLW,PPV ,擴容,繼續擴容,治療方案 ? A- 不進行治療 B- 擴容 C- 正性肌力藥物 D- 血管加壓藥,Patient with septic shock and bilateral pneumonia 感染性休克，雙側肺炎病人,50,2.3,650,9,24,MAP,CI,GEDVi,EVLW,PPV ,擴容,繼續擴容,16,停止補液 考慮藥物治療,治療方案 ? A- 不進行治療 B- 擴容 C- 正性肌力藥物 D- 血管加壓藥,Patient with septic shock and b

15、ilateral pneumonia 感染性休克，雙側肺炎病人,適應癥,任何原因引起的血流動力學不穩定或存在可能引起這些改變的危險因素，并且任何原因引起的血管外肺水增加，或存在可能引起血管外肺水增加的危險因素，均為PiCCO監測的適應證。 PiCCO導管不經過心臟，尤其適用于肺動脈漂浮導管部分禁忌病人，如完全左束支傳導阻滯，心臟附壁血栓，嚴重心律失常病人和血管外肺水腫增加的病人，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、心力衰竭、水中毒、嚴重感染、重癥胰腺炎、嚴重燒傷以及圍手術期大手術病人等,相對禁忌癥,PiCCO血流動力學監測無絕對禁忌證，對于下列情況應謹慎使用。 肝素過敏。 穿刺局部疑有感染或已有

16、感染。 嚴重出血性疾病，或溶栓和應用大劑量肝素抗凝。 接受主動脈內球囊反搏治療(IABP)病人,心內分流、嚴重瓣膜反流 主動脈瘤，主動脈狹窄 肺葉切除術后 巨大肺栓塞,31,溫度電纜和壓力電纜,注射溫度探頭 測溫探頭 壓力電纜接頭,操作步驟,應用Seldinger法插入上腔靜脈導管 應用Seldinger法于大動脈插入PiCCO動脈導管。 溫度探頭與中心靜脈導管連接。 準備好PULSION壓力傳感器套裝，并將其與PiCCO機器 連接 連接動脈壓力電線。 打開機器電源開關。 輸入病人參數。 換能器壓力“調零”，并將換能器參考點置于腋中線 第4肋間心房水平,PiCCO步驟,測量開始，從中心靜脈注入

17、一定量的涼鹽水（2-15),經過上腔靜脈右心房右心室肺動脈血管外肺水肺靜脈左心房左心室升主動脈腹主動脈股動脈PiCCO導管接收端。 計算機可以將整個熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自動對該曲線波形分析，得出一基本參數；然后結合PiCCO導管測得的股動脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數,PiCCO參數測定,PiCCO可利用熱稀釋法測定 心輸出量(CO) 心臟指數(CI) 胸腔內血容量指數(ITBI) 全心舒張末容量指數(GEDI) 血管外肺水指數(ELWI） 心功能指數(CFI) 全心射血分數(GEF) 肺血管通透性指數(PVPI,PiCCO可連續監測下列參數 每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(PCCI) 動脈壓(ABP) 心率(HR) 每搏量(SV) 指數(SVI) 每搏量變化(SVV) 外周血管阻力(SVR) 指數(SVRI,注意事項,PiCCO導管有 5F、4F、3F3種型號可供選擇，可置于股動脈、橈動脈或腋動脈，一般多選擇股動脈。 導管尖端不能進入主動脈。 置管和留管過程中注意無菌操作。 保持管