1、2016年01月護理部業務查房記錄查房日期：2016年01月27日 主持：東艷查房的容：肺心病查房地點：二科辦公室參加查房的人員：一科護士長王燕二科護士長熊燦珍三科護士長彩蘭外一科護士長有賢外二科護士長新慶婦產科護士長玲潔兒科護士長素梅理療科護士長羅玨 五官科護士長段玉琳手術室護士長自芬 急診科護士長敏責任護士胥鳳軍護士春美王正香唐彩艷思敏一、護理部主任東艷（主管護師）：介紹本次查房目的通過 全院護理查房提高護理業務水平。二、責任護士胥鳳軍（護師）病情匯報：（一）病情介紹：患者52床羅云所，男性，71歲，住 院號：1700611,因反復咳嗽、咳痰、喘息4年, 再發半月余入院，診斷：慢性肺源性心

2、臟病。入院查體：體溫：36.8C,脈搏：92次/分，呼吸: 21次/分，血壓：121/89mmHg, 一般情況差，神 志清楚，急性病容，喘息貌，營養一般，精神差, 查體合作，對答切題，步入病房，甲床發纟甘雙側 瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。遵醫囑給科I級 護理，軟食，鼻導管吸氧每天8小時，止咳、化痰、 平喘、強心利尿、改善循環、對癥處理。(二) 護理體檢：T：36. 5CP：78C次/每分 R： 19次/每分 BP： 142/84mmHG(三) 護理診斷：1、清理呼吸道無效2、氣體交換受損3、潛在并發癥：肺性腦病、心律失常、休克等4、知識缺乏：與缺乏相關疾病知識有關5、焦慮：與擔心疾病預后有關(

3、四) 護理措施：1、清理呼吸道無效的護理(1) 指導正確使用氣霧劑(2) 指導正確的咳嗽技巧，以利排痰2、氣體交換受損的護理：(1) 給予氧氣吸入(2) 給予解痙、平喘等治療(3) 給予半臥位或端坐位(4) 鼓勵病人腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸功能鍛煉， 加強呼吸肌肌力和耐力，進行呼吸操和有氧活動，用冷 水洗臉、洗鼻等，提高集體的耐受力(5) 腹式呼吸：方法：病人取立位，體弱者亦可取坐 位或半臥位。左右手分別放在腹部和胸前，吸氣時用鼻吸入, 盡量挺腹，胸部保持最小活動幅度，緩呼深吸。每分鐘7-8 次。每次10-20min,每日2次,反復訓練。（6）縮唇呼吸：用鼻吸氣用口呼氣，（縮唇呈口哨樣）， 呼

4、吸比為1:2或1:3.3、并發癥的預防：（1）密切觀察病人生命體征變化。（2）觀察病人是否睡眠倒置：白天嗜睡4、情志護理（1）調暢情志，護理人員要多與患者溝通，進行適當 引導和安慰。（2）給予患者疾病相關知識宣教，消除焦慮，緩解壓 力。5、健康教育（1）慎起居，避風寒，避免過度勞累和緊，保持環境安靜、 舒適，溫濕度適宜。（2）指導患者進行腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸機功 能鍛煉，提高活動耐力6、效果評價：患者住院生命體征平穩，咳喘癥狀較前好轉，通過責任 護士健康教育指導病人已戒煙，無并發癥發生。四、現場指導1、二科護士長熊燦珍（副主任護師）發言：本科病例匯 報基本完整，補充加強肺心病病人利尿藥應用

5、知識講解，指 導病人肺功能鍛煉。2、五官科護士長段玉琳（主管護師）發言：匯報未應用 普通話，加強肺心病體位的指導及氧療的交代。3、護理部素娟（護師）發言：使用利尿劑觀察低鉀血癥。五、?？浦v座責任護士胥鳳軍（護師）肺心病PPT知識講座六、集體討論1、護理部主任東艷（主管護師）發言：護理查房匯報程序 完整，流程規。存在問題護理體檢生命體征未記錄，未查體.2、五官科護士長段玉琳（主管護師）發言：責任護士管理 到位，肺功能3級的病人建議長期氧療。3、三科護士長彩蘭（副主任護師）發言：PPT制作好，科室 管理規。4、婦產科護士長玲潔（主管護師）發言：學到了科室的管 理5、護理部主任東艷（主管護師）總結發言：本次查房參加 人員16人，查房通過責任護士病情匯報、現場指導、專科 講座、集體討論。對全院護理查房進行示教，達到了預期目 標。護理查房是檢查護理質量、落實規章制度、提髙護理質 量及護理人員業務水平的重要措施，其容包括基礎護理的落