1、食品生產加工企業落實質量安全主體責任情況自查表編號：企業名稱 產品名稱 生產地址 自查日期 自查項目序號自查情況自查判定自查不符合項說明企業資質變化情況1.1工商營業執照符合規定 （ ）不符合規定（ ）1.2食品生產許可證符合規定 （ ）不符合規定（ ）1.3實際生產方式和范圍符合規定 （ ）不符合規定（ ）1.4條件變化后報告情況符合規定 （ ）不符合規定（ ）采購進貨查驗落實情況2.1采購食品原料索證符合規定 （ ）不符合規定（ ）2.2采購食品添加劑索證符合規定 （ ）不符合規定（ ）2.3采購食品相關產品索證符合規定 （ ）不符合規定（ ）2.4實際使用食品原料、食品添加劑、食品相關產

2、品的品種符合規定 （ ）不符合規定（ ）2.5存放、使用回收食品情況符合規定 （ ）不符合規定（ ）生產過程控制情況3.1廠區內環境清潔衛生狀況自查記錄符合規定 （ ）不符合規定（ ）3.2生產加工場所清潔衛生狀況、企業自查記錄符合規定 （ ）不符合規定（ ）3.3生產加工設施清潔衛生狀況、企業自查記錄符合規定 （ ）不符合規定（ ）3.4企業必備生產設備、設施維護保養和清洗消毒記錄符合規定 （ ）不符合規定（ ）3.5產品投料記錄符合規定 （ ）不符合規定（ ）3.6生產加工過程中關鍵控制點的控制記錄符合規定 （ ）不符合規定（ ）3.7生產中人流、物流交叉污染情況符合規定 （ ）不符合規定

3、（ ）3.8原料、半成品、成品交叉污染情況符合規定 （ ）不符合規定（ ）3.9設備、設施運行情況符合規定 （ ）不符合規定（ ）3.10現場人員衛生防護情況符合規定 （ ）不符合規定（ ）食品出廠檢驗落實情況4.1用于檢驗的設備情況符合規定 （ ）不符合規定（ ）4.2檢驗的輔助設備及化學試劑情況符合規定 （ ）不符合規定（ ）4.3檢驗員應具備相應能力符合規定 （ ）不符合規定（ ）4.4出廠檢驗項目情況符合規定 （ ）不符合規定（ ）4.5出廠檢驗的原始數據記和檢驗報告符合規定 （ ）不符合規定（ ）4.6產品留樣記錄符合規定 （ ）不符合規定（ ）4.7自行進行出廠檢驗企業實驗室測量比

4、對情況符合規定 （ ）不符合規定（ ）4.8委托出廠檢驗情況符合規定 （ ）不符合規定（ ）自查項目序號自查情況自查判定自查不符合項說明不合格品管理情況5.1采購不合格食品原料的處理記錄符合規定 （ ）不符合規定（ ）5.2采購不合格食品添加劑的處理記錄符合規定 （ ）不符合規定（ ）5.3采購不合格食品相關產品的處理記錄符合規定 （ ）不符合規定（ ）5.4生產不合格產品的處理記錄符合規定 （ ）不符合規定（ ）食品標識標注符合情況6.1名稱、規格、凈含量、生產日期符合規定 （ ）不符合規定（ ）6.2成分或者配料表符合規定 （ ）不符合規定（ ）6.3生產者的名稱、地址、聯系方式符合規定

5、（ ）不符合規定（ ）6.4保質期符合規定 （ ）不符合規定（ ）6.5產品標準代號符合規定 （ ）不符合規定（ ）6.6貯存條件符合規定 （ ）不符合規定（ ）6.7所使用的食品添加劑在國家標準中的通用名稱符合規定 （ ）不符合規定（ ）6.8生產許可證編號及QS標志符合規定 （ ）不符合規定（ ）6.9專供嬰幼兒主輔食品標簽應標明主要營養成分及其含量符合規定 （ ）不符合規定（ ）6.10專供其他特定人群的主輔食品標簽應標明主要營養成分及其含量符合規定 （ ）不符合規定（ ）6.11法律、法規或者食品安全標準規定必須標明的其他事項符合規定 （ ）不符合規定（ ）食品銷售臺帳記錄情況7.1產

6、品名稱符合規定 （ ）不符合規定（ ）7.2數量符合規定 （ ）不符合規定（ ）7.3生產日期/生產批號符合規定 （ ）不符合規定（ ）7.4檢驗合格證號符合規定 （ ）不符合規定（ ）7.5購貨者名稱及聯系方式符合規定 （ ）不符合規定（ ）7.6銷售日期符合規定 （ ）不符合規定（ ）7.7出貨日期符合規定 （ ）不符合規定（ ）7.8地點符合規定 （ ）不符合規定（ ）標準執行情況8.1企業標準備案符合規定 （ ）不符合規定（ ）8.2收錄執行最新標準符合規定 （ ）不符合規定（ ）不安全食品召回記錄情況9.1產品名稱符合規定 （ ）不符合規定（ ）9.2批次及數量符合規定 （ ）不符合

7、規定（ ）9.3不安全項目符合規定 （ ）不符合規定（ ）9.4產生的原因符合規定 （ ）不符合規定（ ）自查項目序號自查情況自查判定自查不符合項說明不安全食品召回記錄情況9.5通知相關生產經營者和消費者情況符合規定 （ ）不符合規定（ ）9.6召回產品處理記錄符合規定 （ ）不符合規定（ ）9.7整改措施的落實情況符合規定 （ ）不符合規定（ ）9.8向當地政府和監管部門報告召回處理情況符合規定 （ ）不符合規定（ ）從業人員10.1企業對直接接觸食品人員健康管理的相關記錄符合規定 （ ）不符合規定（ ）10.2企業對從業人員的食品質量安全知識培訓記錄符合規定 （ ）不符合規定（ ）接受委托

8、加工情況11.1生產企業接受委托到所在地質量技術監督部門備案材料符合規定 （ ）不符合規定（ ）11.2委托加工食品包裝標識符合規定 （ ）不符合規定（ ）對消費者投訴登記及處理記錄12.1投訴者姓名及聯系方式符合規定 （ ）不符合規定（ ）12.2食品名稱符合規定 （ ）不符合規定（ ）12.3數量符合規定 （ ）不符合規定（ ）12.4生產日期/生產批號符合規定 （ ）不符合規定（ ）12.5投訴質量問題符合規定 （ ）不符合規定（ ）12.6企業采取的處理措施符合規定 （ ）不符合規定（ ）12.7處理結果符合規定 （ ）不符合規定（ ）收集風險監測及評估信息的記錄13.1收集與企業相關的風險監測與評估信息符合規定 （ ）不符合規定（ ）13.2企業做出的反應符合規定 （ ）不符合規定（ ）企業處置食品安全事故的情況14.1企業制定的食品安全事故處置方案符合規定 （ ）不