1、等級醫院迎評注意的事項,內容目錄,第一部分：員工如何應對檢查 一、思想上高度重視 二、準備充分 三、如何應對檢查者得提問： 四、如何應對評審專家的文件審查 五、迎檢準備中對全院職工的要求 六、模擬案例的檢查應對： 第二部分：臨床科室迎評需加強的問題,員工如何應對檢查-思想上重視，全員參與是保證,等級醫院復審是醫院的一件大事，等級醫院復審能否通過直接關系到我院的聲譽與社會影像，是集體榮譽感的反映，同時也是我院樹立品牌與展示醫院整體實力的一次難得的機遇。等級醫院創建工作是一項群體性工作，不是某一兩個人的事件，要求人人參與，希望廣大職工思想上要高度重視，樹立院榮我榮，院衰我恥的精神，與醫院同呼吸共命

2、運，大家形成一股繩，全院一盤棋，每位職工均應為醫院的等級復審出一份力，從而為醫院順利創建三級甲等醫院提前交一份滿意的答卷,員工如何應對檢查-準備充分是前提,一、文字資料 1、各種制度、流程、文件、規劃、計劃等修訂完善，且要切合實際（院科二級) 2、各種培訓（崗位職責、三基、法律法規、本專業的診療常規與操作規程（新修訂）、應急預案、核心制度、院感、抗菌藥物等 3、有檢查:院科二級、專項檢查與全面檢查 4、有總結：有措施、有整改、有處理、有成效 并要體現持續改進，體現PDCA循環要求，同時還要體現資料的整體性（職能部門督查督查科室與被查科室要同步）。一定要有可追溯性 二、應知應會:（標準中要求知曉

3、并掌握的內容)這里要有側重：比如麻醉科：結合本專業性質相關聯的內容為重點比如麻醉科重點應該是心肺腦復蘇、崗位職責、手衛生及院感、麻醉授權、麻醉復蘇及鎮疼、輸血相關知識、麻醉藥品管理與使用、手術核查、本專業操作規程等、再如影像那個人防護(醫護人員的防護及患者及家屬防護及隱私保護、醫療廢物的處理等、再如血透室、ICU、口腔、新生兒、手術室、供應室、內鏡室等重點部門院感是重點。 三、各種操作及演練：各種基礎技術操作及設備操作、手衛生及各種演練,員工如何應對檢查-如何應對檢查者得提問,1.保持自信、鎮靜、友善的態度，請保持微笑。 2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是1

4、00確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。 3.在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應該說“我去查一下再回復您”。必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、醫院網站等方式來幫忙回答問題。 4.回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。 5.在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。 6.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統一，或強調你個人的不 同意見或操作方式。 7.要有正面的態度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。 8.科主

5、任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實,員工如何應對檢查-如何應對評審專家的文件審查,1.科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。 2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。 3.檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。 4.在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意,員工如何應對檢查-迎檢準備中

6、對全院職工的要求,1.牢記本人崗位職責。 2.牢記本人崗位相關制度。 3.熟知本崗位質量標準和改進的方法。 4.知曉等級醫院檢查本崗位的主要內容和要求。 5.參加值班者（含醫院總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備。臨床科室值班人員要掌握科內病人的具體情況。 6.接受對領導、醫院現狀的調查，保證滿意度95。 7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規范、文明用語、準時上班。 8.做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。 9.全員正確掌握滅火器的使用方法。 10.全員正確掌握心肺復蘇技術。 11.全員正確掌握六步洗手法,員工如何應對檢查-模擬案例的檢查應對,1.要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位

7、，特別要明確指揮者和記錄者。 2.模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關部門必需進行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規定的時間內進行規范化的診療和操作。 3.模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當成真病人來對待，嚴格遵循診療規范和院感的相關規定。 4.被考者需要對被抽到的疾病進行診斷與鑒別診斷、并發癥、治療措施及相關的檢查結果有全面的深入的了解。 5.被考者對評審專家任何提示均要作出反應，例如：評審專家說“呼吸機故障”時絕對不能答說“呼吸機正常”，而應該演示呼吸機故障的時候應該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異常

8、”一定要有所反應，采取積極的措施。 6.時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。 7.案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學會如何處理。 8.會診醫務人員到場，要大聲說“我是科會診醫生，我已到達”，并迅速與急診科醫師進行醫療搶救信息對接，投入搶救工作。 9.案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關人員也需要有所準備。 10.口頭醫囑要復述，操作完成要報告“醫生（護士），已完成”。 11.各個后勤保障部門包括設備、信息等相關的部門都要在檢查的當天做好準備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當天被抽到的人必須在規定的

9、時間內到達,第二部分：臨床科室迎評需加強的問題,一、規范早交班與查房程序及內容 二、進一步需完善的幾大本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報登記本、質控小組活動記錄本、業務學習與培訓記錄本。 三、急救設備及其完好情況、急救藥品及其效期 四、科室環境（診療環境與衛生環境) 五、消毒隔離制度執行及手衛生依從性 六、手術分級管理及特殊診療授權制度落實情況（所有授權的相關系列材料-文件、申請、審批、醫療質量與安全小組討論記錄等） 七、病區醫師配制、結構及值班安排情況、醫師執業資格證及注冊證：注意值班人員的資質問題及一

10、、二、三線班,八、抽查提問內容,1、評審員手冊中要求現場詢問內容 （1）隨機詢問病人：對責任醫師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；-要求各科室醫護人員要加強醫患溝通 （2）隨機詢問醫護人員：質量管理基本知識和核心制度、相關法律法規和病人合法權益、三基知識、急救知識、本科診療規范，臨床路徑，抗菌藥物管理（臨床醫師抗菌藥物分級使用原則及預防使用抗菌素相關內容），預約診療、不良事件、危急值登記與報告、傳染病防控、崗位職責以及醫師對病人病情的掌握情況等,2、實施細則中提到的現場提問內容： （1）各級各類人員崗位職責與技能要求（見醫療管理規范匯編） （2）常用法律法規（見應知應會

11、手冊） （3）醫療核心制度及相關醫療管理制度（見核心制度匯編與醫療管理規范匯編） （4）相關應急預案與處理流程 （5）醫療技術管理制度與要求、醫療技術風險處置與損害預案、醫療風險管理方案及防范醫療風險制度、流程、預案。 （6）實施手術、麻醉、介入等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序 （7）臨床路徑和單病種管理工作制度與流程 （8）患者墜床或跌倒的處置及報告程序 （9）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時的核對程序,10）毒、麻、精、放等藥品的使用管理制度 （11）高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法 （12）病歷書寫基本規范 （13）病歷質量檢查評價用表 （

12、14）縮短平均住院日的要求和措施 （15）臨床醫護人員對患者十大安全目標相關知識 （16）手術分級授權管理制度與程序（手術科室） （17）醫院重大手術審批制度與流程（手術科室） （18）醫院急診手術管理的制度與流程（手術科室） （19）術后標本的病理學檢查制度與流程（手術科室） （20）術后患者管理的要求（手術科室,21）留觀、入院、出院、轉科、轉院制度和流程 （22）醫務人員熟知并尊重患者的合法權益（即知情同意制度） （23）醫療安全（不良）事件制度 （24）危急值管理制度與工作流程，包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍 （25）對病區病人基本情況的了解，尤其是危重病人及手術病人的診療計劃應

13、知曉。 （26）合理用血的相關知識并執行 （27）術中可能出現的意外和并發癥的了解及預案掌握 （28）手術核查及手術標識、患者身份識別的制度的掌握并執行 （29）提問臨床醫務人員、微生物檢驗人員對多重耐藥菌感染預防和控制知識掌握情況,九、需要培訓的內容,1、核心制度（質控手冊） 2、病歷書寫基本規范及評價標準（質控手冊） 3、科室對不同層次專業人員制定“三基”培訓計劃：內容、要求、重點等及具體“三基”知識培訓材料業務學習登記本-院科二級 4、本科室級應急預案（消防、停電、成批傷員入住、值班替代、網絡癱瘓）及演練問題 5、各種操作規程與診療常規或更新與修訂及新增的規程與常規（業務學習記錄本） 6

14、、臨床路徑與單病種（臨床路徑與單病種質量管理手冊中） 7、本專業醫療風險防范制度、流程及預案、患者安全典型案例分析（記錄于醫療安全管理手冊中或單列也可） 8、本科室新制定的相關制度及院級制度（質控手冊,9、抗菌藥物相關培訓（抗菌藥物管理手冊）、院感（院感手冊） 10、醫療質量與安全管理相關知識（質量與安全管理手冊） 11、急診急救及急危重癥的急救流程等知識（業務學習記錄本） 12、危急值管理、患者十大安全目標、輸血相關知識、病情評估制度、非計劃再次手術、轉科、轉診等制度與流程等（質量控制手冊） 13、新分配或新上崗人員進崗培訓（業務學習記錄本） 14、病人合法權益、 15、手術分級管理及授權

15、16、醫保的相關知識,十、需提供科室相關管理制度與診療常規、技術規范、危急重病例的急救流程。 十一、應急管理：科室應有消防、停電、成批病員、值班替換預案及流程并有實戰演練計劃與落實材料。 十三、醫療文書的規范性 十四、出院中長期預約的落實問題 出院小結及出院病歷中要寫明具體預約復診時間，同時要和病人或家屬說明 出院病歷中要體現 每周填寫出院中長期預約報表送門診預約辦公室及本專科門診登記 十五、管理工具的運用：每科至少使用一種管理工具應用于日常醫療工作管理 十六、職能部門督查材料需進一步完善 科室自查（專項及全面檢查要及時） 十七、醫療技術分類管理與授權:科室診療技術授權與再授權的審核批準材料、

16、會議記錄,十七、科室需定期分析評價及納入科室考核的內容,1、臨床用血：臨床科室每月對醫師合理用血情況進行評價；將合理用血評價結果用于個人業績考核 2、病歷質量：臨床各科室定期對病歷質量進行檢查與評價 （包括對病程記錄進行評價），作為醫師考核內容，同時不僅作為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一，也是醫師崗前培訓的主要內容之一。將病歷質量評價結果用于臨床醫師技能考核，并有反饋。 3、合理用藥： 臨床科室負責人是本科室抗菌藥物臨床應用管理第一責任人： 將抗菌藥物臨床應用管理作為本科室質量管理的重要內容，并納入醫師能力評價 設定本科抗菌藥物應用控制執行指標，落實到人,4、手術質量評價： 定期開展手術質量

17、評價，將手術并發癥的預防措施與控制指標作為科室質量與安全管理評價的重要內容 質控小組定期進行自查 定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢、衡量本科室的手術治療能力與質量水平 將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。 把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。 質量與安全指標的分析與評價,其他 身份識別與查對，至少同時使用二種以上患者身份標識制度的執行 患者轉接時的身份識別與交接登記制度執行 對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程及口頭臨時醫囑制度與流程執行。 手術患者術前準備制度的執行（完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續后方可

18、下達手術醫囑。本科室對本科制度的執行力有監管與評價；術前準備制度落實，執行率大于95%） 住院診療活動質量管理：分級管理、上級醫師評價核準、診療組長24小時查房、方案的溝通、出院指導等執行 病歷首頁填寫完整、規范執行 科室有衛生專業技術人員履職考核記錄與評價,十八、需要落實的問題,病歷書寫要求（除病歷書寫基本規范要求內容外） 1、治療組長對危急重癥病人應在24小時內完成查房。 2、具有執業資格的研究生、進修人員經過醫院授權在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業，病歷中有本院醫師簽名審核。 3、請院外專家直接從事臨床有創診療時，事先取得病人書面知情同意。 4、病情評估制度在病歷中體現（首次入院病人

19、、危重患者、住院時間30天、15天內再次住院患者、再次手術患者、出院患者評估；手術患者依照手術風險評估制度進行評估。具體評估內容見醫院加強患者病情評估管理的通知,5、診療計劃： （1）首次病程記錄能根據患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等 （2）病程記錄和醫囑能根據檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景。 （3）病人入院時的診療方案及重大變更由高級職能醫師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現。 （4）診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。 6、病歷中能體現臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械的行為符合規范要求,7、病歷中能體

20、現嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應癥 8、有創檢查前向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。 9、依據檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整；對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。 10、落實會診制度，包括多學科聯合會診，申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。 11、患者出院小結記錄主要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，有責任醫師簽名。 12、根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案；手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策

21、等；根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備,13、落實患者知情同意管理制度 （1）手術前談話由手術醫師或其他有資質的人員進行，知情同意結果記錄于病歷之中。 （2）手術前應向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。 （3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。 （4）手術前應向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。 14、病人出院記錄應告知

22、、預約復診時間,需要注意的問題,1、無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例 2、臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械的行為要規范 3、對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。 4、醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行，下達的口頭醫囑需及時補記。 5、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執行者簽字；開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用 6、抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應用指導原則等規范 7、腫瘤化學治療藥物的超常規、超劑量、新用途的用藥方案，應由臨床醫師和臨床藥師通過病例討論確定,8、病程記錄根據病

23、情觀察、查房情況結果檢查結果有分析、有判斷，體現醫療組三級醫師的診斷思路和處理方案 9、患者出院后，住院病歷在7個工作日之內回歸病案科達90 10、經治醫師、責任護士根據病情對出院患者提供服藥指導、營養指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。 11、主動向患者告知出院記錄中主要內容，并提供相應咨詢 12、預防使用抗菌藥物：I類切口手術，預防使用抗菌藥物比例30%，術后24小時停用預防性抗菌藥物。 13、術前準備要求：擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意后方可下達手術醫囑。 14、手術標記：患者送達術前準備室或者手術室前，已標記手術部位，手術部位標記執

24、行率100%。 15、安全核查：落實手術三步安全核查制度,16、術后相關記錄要求：手術主刀醫師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術后24小時內完成手術記錄。參加手術醫師在術后即時完成術后首次病程記錄。 17、術后病理管理：手術離體組織送檢率100%。 18、術后患者管理：手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師開具；每位患者手術后的生命指標監測結果記錄在病歷中；在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。 19、門診診療：醫務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環節 20、轉科、轉院要求： （1）轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。 （2）經治醫師應向患者或