1、附件三級綜合醫院緊急醫學救援能力現狀調查表一、醫院衛生應急管理基本情況1. 醫院是否成立衛生應急工作領導小組：是 否。 1.1如有，成立時間是 年 月。1.2醫院是否有成立衛生應急工作領導小組的正式文件：是 否。2. 醫院是否成立或指定專門科室負責衛生應急工作：是 否。2.1如有，成立或指定時間是 年 月。2.2醫院是否有成立或指定專門科室負責衛生應急工作的正式文件：是 否。3. 醫院是否制定印發參與突發事件緊急醫學救援工作的應急預案和相關文件：是 否。 3.1如有，請列出預案和文件名稱及制定印發日期： 二、醫院緊急醫學救援相關場所及條件4. 醫院是否設有突發事件批量傷病員二次檢傷分流場所：是

2、 否。 4.1如有，則二次檢傷分流場所面積 m2，設在醫院 （科室或位置）。5. 醫院是否有臨時擴增一定數量應急病床的場所及相關條件（水電氣暖供應等）：是 否。 5.1如有，則其面積有 m2，設在醫院 （科室或位置），最多可擴增 張應急病床，需要 小時。5.2如有，醫院是否已制定臨時擴增床位的方案和工作流程：是 否。6. 醫院是否儲備有緊急醫學救援的裝備和醫藥物資：是 否。 6.1如有，請列出目前已儲備裝備和藥品、物資的品目、數量： （如屬應急隊伍和移動醫院的相關裝備和物資，則不在此處列舉，請在后面相關部分列出） 7. 醫院是否設有緊急醫學救援裝備和物資的儲藏場所：是 否。 7.1如有，則裝備

3、和物資的儲藏場所面積有 m2。 8. 如遇重大地震災害等有大量人員傷亡的突發事件，災害現場需要大量醫學救援物資，醫院是否具備對醫藥物資進行分裝配送的能力：是 否。8.1能開展醫藥物資配送、分裝場所的面積有 m2。8.2請列出本院醫藥物資的配送、分裝設備的品目和數量： 。8.3請描述能開展的配送、分裝能力 。 9. 醫院是否設有停機坪/停機場地：是 否。 9.1如有，則停機坪/停機場地面積有 m2。9.2目前已建設并具備哪些條件 。 9.3還需增加約 萬元，開展哪些建設和補充哪些設施裝備 。10. 醫院是否設有室內培訓場地：是 否。10.1如有，則室內培訓場地有 m2，可容納 人。11. 醫院是

4、否設有信息數據傳輸分析、視音頻聯通和遠程會診場所和條件：是 否。 11.1如有，則信息數據傳輸分析、視音頻聯通和遠程會診工作場所面積共有 m2，或分別為 m2， m2， m2 。 11.2請詳述在信息數據儲存傳輸、視音頻聯通、遠程會診已擁有哪些設備和條件： 。已具備哪些功能： 。 三、突發事件批量傷病員處置能力12. 醫院現有病床總數 張，其中，燒傷懸浮床 張、燒傷翻身床 張、骨科床 張、普通病床 張；其他特種專用病床類型和數量： 。 12.1 如遇突發事件，根據衛生行政部門的指令和醫院收治病人的實際情況，2小時內，本院可騰出應急床位 張；6小時內，本院可騰出應急床位 張；12小時內，本院可騰

5、出應急床位 張。12.2醫院是否制定有根據突發事件傷病員收治需要騰空應急床位的制度和工作流程：是 否。 13. 醫院現有 張重癥監護病床，現有 臺呼吸機，其中有 臺兒童呼吸機，現有 臺生命體征監護儀，現有 臺床旁CRRT機，現有 臺除顫儀，現有 臺心肺復蘇器。13.1其他重癥監護和救治設備品目和數量： 14. 醫院現有手術間共 間。其中，有一整套標準化配置的顱腦外傷的手術、麻醉設備及器械的手術間 間；有一整套標準化配置的骨科的手術、麻醉設備及器械的手術間 間；有一整套標準化配置的體外循環（心胸外科）的手術、麻醉設備及器械的手術間 間；有一整套標準化配置的普外的手術、麻醉設備及器械的手術間 間；

6、有一整套標準化配置燒傷（感染）的手術、麻醉設備及器械的手術間 間；其他普通手術間 間。15.醫院是否有高壓氧艙：是 否。15.1如有，單人高壓氧艙 個，雙人高壓氧艙 個，一次能治療 人的多人高壓氧艙 個。四、緊急醫學救援能力培訓器材（是指專用的培訓器材，不包括日常診療中使用的醫療器械和設備）16. 醫院是否配備創傷救治基本技能培訓器材 16.1如有，則分別列出器材名稱、購買時間、數量及單價： 17. 醫院是否配備心肺復蘇基本技能培訓器材：是 否。 17.1如有，則分別列出器材名稱、購買時間、數量及單價：（其中，有 套復蘇模型） 18. 醫院是否配備氣管插管基本技能培訓器材：是 否。 18.1如

7、有，則分別列出器材名稱、購買時間、數量及單價： 19. 醫院是否配備骨通道穿刺基本技能培訓器材：是 否。 19.1如有，則分別列出器材名稱、購買時間、數量及單價： 20. 醫院是否配備傷員轉運（搬運）基本技能培訓器材：是 否。 20.1如有，則分別列出器材名稱、購買時間、數量及單價： 21.醫院是否配備有其他醫療救援基本技能培訓器材：是 否。21.1如有，請分別列出器材名稱、購買時間、數量及單價： 五、請就以下兩方面工作詳述：（如有需要，請另附頁）22. 醫院是否已建立能夠在院外獨立開展緊急醫學救援的隊伍（包括各級衛生行政部門或其他部門委托或依托醫院建設的）： 是 否。 22.1如有，請詳述隊伍的建設管理單位、類別、支數，每支隊伍的人員數、人員組成（專業、年齡、學歷等）、裝備配備、培訓、演練及日常管理、經費保障等情況。（可列表填寫） 23. 醫院是否已有能在災害或突發事件現場展開的移動醫院（包括各級衛生行政部門或其他部門委托或依托醫院建設的）：是