1、乳酸中毒伴休克患者護理查房,銅陵市立醫院內分泌科 錢立平 2015年12月8日,主要內容,一、病史簡介,姓名：何志兵 性別：男 年齡：85歲 主訴（代訴）：昏睡4天伴意識模糊、無尿1天 現病史： 近兩年長期臥床期間多次出現嗜睡。平時飲食有嗆咳。于4天前無明顯誘因下再次出現昏睡，刺激后反應遲鈍，進食少。患者于1天前出現意識模糊，四肢厥冷，不進食飲水，無小便。遂送我院急診科，測血糖:10.8mmol/L,血壓脈氧測不出，經多巴胺靜滴后血壓升至131/96mmHg，脈氧78%.急診血常規:WBC 22.6109/L N% ：80.8%。CT示：休克，肺部感染。 既往史：患者既往有類風濕關節炎40余年

2、，未正規治療。糖尿病史10年，口服二甲雙胍1粒TID降糖治療。有甲肝、血吸蟲病史，曾行右側腹股溝區切開引流術3次,二、體格檢查,T 36.0 P 96次/分 R 20次/分 BP 139/96mmHg (多巴胺維持下） 一般檢查：患者神志模糊，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍。呼吸運動減弱，呼吸音低。營養不良，惡液質，舟狀腹，慢性病面容，皮膚彈性差，全身有多處褥瘡，骶尾部褥瘡不可分期4cm5cm，雙下肢屈曲位，雙上肢肌張力高，肌力I級。 初步診斷：低血容量性休克； 乳酸酸中毒； 電解質紊亂； 肺炎； 2型糖尿病 2型糖尿病腎病； 營養不良性消瘦； 褥瘡； 類風濕性關節炎,1、門診測指尖血糖： 1

3、.8mmol/L ，入院指尖血糖：11.8mmol/L 2、血生化（12.4危急值）：血鉀：6.1mmol/L 鈉 146mmol/L 氯 124mmol/L 鈣：1.74mmol/L 磷2.27mmol/L 鎂0.89mmol/L 血糖：12.83mmol/L 二氧化碳結合力 10.14mmol/L 尿素氮 40.1mmol/L 肌酐 358umol/L 尿酸 784umol/L 白蛋白 25.1G/L，總蛋白45.9G/L 血漿滲透壓: 357mmol/L 急查血常規：白細胞計數 22.60*10G/L，中性粒細胞 80.8% 紅細胞 3.9*10T/L，血紅蛋白 121.00g/L,血小

4、板183.00*10G/L 頭顱CT：老年腦 胸部CT：雙肺氣腫伴肺部感染,三、輔助檢查,四、疾病相關知識,2、發病機制,3、常見誘因,4、臨床表現,5、診斷要點,6、治療原則,1、概念,1、概念,乳酸酸中毒：各種原因引起血乳酸水平升高而導致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒。 乳酸是糖酵解的中間代謝產物。當血乳酸增高大于2mmol/L，血pH小于7.35時，又無其他酸中毒原因，可診斷為乳酸性酸中毒,乳酸在體內堆積，乳酸和氫離子激活平滑肌細胞ATP敏感K通道，使K離子大量外流，細胞超極化，導致電壓依賴性鈣通道關閉，細胞內鈣離子濃度下降，最終心肌收縮力下降，血管麻痹，外周小動脈對兒茶酚胺反應性降低，血壓下

5、降,2、發病機制（以DM為主,1）糖尿病患者常存在代謝障礙如：丙酮酸氧化障礙及乳酸代謝缺陷，可能平時就可存在隱性的乳酸增高。（2）糖尿病患者并發一些嚴重疾病如重癥感染、嚴重缺氧，或出現DM急性并發癥如酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷時，均可造成乳酸堆積。（3）雙胍類降糖藥可能增強機體無氧酵解，抑制乳酸的攝取和排泄，抑制糖異生作用。（4）合并心、肝、腎臟疾病使乳酸生成增加，障礙影響乳酸的代謝、轉化及排出,3、常見誘因（可分A、B兩大類,A:缺氧及休克狀態：如：休克：由于心肌梗塞、心力衰竭、嚴重創傷、出血、感染等引起的心源性、感染性、失血失水性休克。缺氧窒息：一氧化碳中毒、肺栓塞和梗死。急性胰腺炎伴休

6、克,B:無缺氧及休克狀態見于：藥物：雙胍類降糖藥，尤其是降糖靈引起者多見且嚴重。另外：乙醇、甲醇、木糖醇、山梨醇、果糖、撲熱息痛、水楊酸鹽、鏈脲菌素、兒茶酚胺類、氰化物類、異煙肼、乙烯乙二醇均可引起。系統性疾病：糖尿病酮癥酸中毒可伴發本癥，肝病、腎衰尿毒癥、惡性腫瘤、白血病、嚴重感染伴敗血癥、驚厥、貧血、饑餓均可引起本癥。遺傳性疾病：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏，果糖1，6-二氧酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏，氧化磷酸化缺陷也可引起本癥,4、臨床表現,起病較急，但癥狀與體征無特異性，輕癥臨床表現可不明顯。有深大呼吸，神志模糊，嗜睡，昏迷等，可伴惡心、嘔吐、腹痛，缺氧引起者有發紺、休

7、克及原發病表現。藥物引起者常有服藥史及相應中毒的表現,5、診斷要點,1） 凡口服雙胍類藥物的糖尿病患者有嚴重的酸中毒而酮體無明顯增高者，應考慮本病。（2） 凡休克、缺氧、肝腎功能衰竭者，如酸中毒較重，必須警惕乳酸性酸中毒的可能性，通過血乳酸、動脈血pH，二氧化碳結合力等測定可以確診。（3）主要診斷標準為：A：血乳酸大于等于5 mmol/l；B：動脈血pH值小于等于7.35；C：陰離子間隙大于18mmol/l；D：HCO3小于10mmol/l；E：CO2結合力降低；F：丙酮酸增高，乳酸/丙酮酸大于等于30：1；G：血酮體一般不升高，血滲透壓正常,6、防治措施：(目前本病尚缺乏滿意療法,1） 預防

8、為主，如應用雙胍類藥物時需檢查肝腎功能、心功能，對于其他能誘發本病的藥物，也應盡量避免使用。休克、缺氧、肝腎功能衰竭的狀態的重危病人，若伴酸中毒，需警惕本病的可能性，努力防治。（2）一般措施：尋找和去除誘發乳酸性酸中毒的誘因，停用所有可能誘發乳酸性酸中毒的藥物及化學物質。改善患者缺氧狀態，并做好機械輔助呼吸的各種準備，注意生命體征及血糖、血電解質等指標的監測,一般緊急治療,處理原發病,補充血容量,應用抗菌藥,治療DIC改善循環,應用糖皮質激素,是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態的關鍵。-基本措施,在盡快恢復有效循環血量后，及時處理原發病。-根本措施,必須應用抗

9、菌藥物控制感染,休克病人，提高血壓是應用血管活性藥物的首要目標,休克發展到DIC階段，須應用肝素抗凝治療，用量為1.0mg/kg，每6小時次,特別適用于感染性休克 較嚴重的休克,糾正酸中毒,根本措施是快速補充血容量，改善組織灌注，適時和適當的給與堿性藥物,安置休克臥位、建立靜脈通路，補充血容量，保持呼吸道通暢、給氧、補液、保暖等措施,應用血管活性藥物,六、PIO探討,P1: 組織灌流量改變 與循環血量不足、微循環障礙等有關。（12.3） I1:1）安置休克臥位：中凹臥位足量及時補充血容量 應用血管活性藥物多巴胺：聯合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察 2）q1h監測生命體征，特別是血壓

10、的變化，并記錄。 3)計24小時出入量，觀察尿量的變化。 O1:12.7患者微循環狀況無明顯好轉血壓在多巴胺維持下波動于90/50mmHg,P2 :體液不足 與昏迷不能進食等有關（2015.12.3） I2：補充血容量是抗休克的關鍵 1）建立靜脈通路：迅速建立12條靜脈輸液通道。 2）合理補液：先晶后膠，根據病人心肺功能調整補液速度；準確記錄輸入液體的種類、數量、時間及速度，詳細記錄24h出入量，為后續治療提供依據。 3）觀察病情：動態觀察意識狀態、生命體征、皮膚、黏膜、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學監測結果的變化。 O2：2015.12.5 患者低血容

11、量休克得以糾正,P3 :氣體交換受損 與意識模糊呼吸不暢有關（12.3） I3：1）環境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。 2）病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型， 監測血氧飽和度和動脈血氣變化。 3）保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，置口咽通氣管行機械吸痰 4）給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。 O3：12.7 患者呼吸急促30次/分，脈氧91,P4 :有感染的危險 與機體抵抗力低下，留置尿管有關（12.5） I4 1).抗感染：遵醫囑使用抗菌藥物。 2).加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫TID，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；準確記錄24小時出入量，做好交接班。 3).補充營養

12、和水分：可通過腸外營養給予輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 4).促進患者舒適：做好口腔護理和皮膚護理、會陰護理，每天消毒尿道口2次。 5)吸痰.每周更換尿袋，觀察尿液的顏色性狀 O4：12.7 患者體溫無發熱,P5: 水電解質紊亂與乳酸中毒引起物質代謝紊亂有關（12.4） I5:1)遵醫囑予以補液治療并定期復查血生化電解質。 2)心電監護，觀察心率及波形的變化。 3）鼻飼溫開水50mlqh。 O5: （12.7）復查化驗指標異常,P6：皮膚完整性受損與營養不良和長期臥床有關（12.4） I6： 1）評估患者壓瘡的情況并記錄，創面積極處理換藥。 2）保持皮膚清潔干燥，床單元平整。 3）遵醫囑予以靜

13、滴白蛋白，鼻飼能全 素營養支持治療。 4）禁用熱水袋，防止燙傷。 O6：（12.4）患者皮膚無新發壓瘡及燙傷,P7 :有并發低血糖的危險：與持續靜滴胰島素、不能進食有關；（12.3） I7 : 1）、每1-2小時監測血糖，根據血糖變化及時調整胰島素的靜滴速度，及時發現低血糖，以便隨時發現病情變化。 2）、持續靜滴胰島素，宜采用小劑量胰島素治療方案。控制胰島素輸入的速度，血糖下降的速度一般以每時約降低3.9-6.1mmol/L為宜，盡量避免引起腦水腫、低血糖等癥狀。 3）、加強巡視，注意詢問有無心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現，及早發現及早處理。 O7:12.7 患者無低血糖發生,P8 : 有受傷的危險 與煩躁不安和長期臥床等有關（12.3） I8 : 1）采取安全防范措施：加床旁護欄，防墜床；輸液肢體予以保護，以防針頭脫出。對于各種引流管做好標識和妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。 2）抬臀，避免局部組織長期受壓。 3）加用稧形枕、腳圈減壓。 4）大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持會陰部清潔干燥。 5）加強營養支持，進行鼻飼流質補充營養。 6）翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。 O8：12.5患者無墜床，拔管發生,P9：營養失調：低于機體需要量 與