1、癲癇的教學查房,主講人：林曉琪 指導老師：王芳,病史分析,李道榮，男，49Y，住院號 患者2012年8月20日因“最近反復抽搐入院” 查體：神志恍惚，GCS評分12分。T：36.6 P：84次|分R：20次|分 BP：130|78mmhg ，頭顱CT示。 NS：神志恍惚，雙側瞳孔直徑3mm，光反應靈敏。 診斷：癲癇、特重型開放性顱腦損傷,概 述,是一組由大腦神經元異常放電所引起的以短暫中樞神經系統功能失常為特征的慢性腦部疾病，具有突然發生和反復發作的特點。 癇性發作（seizure）：每次發作或每種發作稱為癇性發作 癇性發作表現：短暫的運動、感覺、意識、行為、自主神經、認知等不同障礙，或兼而有

2、之。,病因,1、特發（原發）性癲癇,2、癥狀性癲癇,是指病因尚未清楚，暫時未能確定腦內有器質性病變者,主要由遺傳因素所致，單基因或多基因遺傳。 部分性或全身性發作。 藥物治療效果較好。,1）腦部疾病,2）全身疾?。耗X缺氧、中毒等,腦部先天疾病 顱腦外傷 顱內感染 腦血管病等,發 病 機 制,正常： 神經系統具有調節興奮和抑制機制，通過反饋活動，使任何一組神經元的放電頻率不會過高，也不會無限制地影響其他部位，表現為維持神經細胞膜的穩定。 癲癇電生理改變： 即發作時大腦神經元異常的、過度的同步性放電。 其原因為興奮過程的過盛，抑制過程的衰減和（或） 神經膜本身的變化。 腦內興奮性神經遞質增加：谷氨

3、酸、天門冬氨酸,誘 發 因 素,環境因素： 年齡：特發性癲癇與年齡有密切關系 內分泌：如經期性癲癇、妊娠性癲癇 睡眠：GTCS常在晨醒后發生，嬰兒痙攣癥多在醒后和睡前發作，良性中央回癲癇大多在睡眠中發作 缺睡、疲勞、饑餓、便秘、飲酒、閃光、感情沖動和一過性代謝紊亂等都能激發發作。 過度換氣對失神發作、過度飲水對GTCS、閃光對肌陣攣發作均有誘發作用,臨床特點,短暫性、刻板性、間歇性和反復發作性,臨床表現,一、部分性發作 1、單純部分性發作（SPS）：無意識障礙。 2、復雜部分性發作（CPS）：有意識障礙。 3、由SPS、CPS繼發全身性強直陣攣發作（GTCS）。 二、全面性發作 意識障礙為首發

4、癥狀，突發突止 。 失神發作（小發作） 強直期 強直-陣攣發作（大發作） 陣攣期 驚厥后期,臨床表現,單純部分性發作,部分性運動性發作：肢體局部抽搐、Jackson癲癇 、 Todd麻痹 、持續性部分癲癇,體覺性發作：麻木感或針刺感,自主神經性發作：多汗、蒼白、潮紅、嘔吐等,精神性發作：各種類型的遺忘癥,臨床表現,全身性強直-陣攣發作 （GTCS）：意識喪失和全身抽搐 ，發作-意識恢復約510分鐘 分三個時期： 強直期：突然意識喪失，跌倒在地，全身骨骼肌呈持續性收縮 ，持續1020秒 陣攣期：全身肌肉節律性一張一弛地抽動、陣攣頻率由快變慢 ，持續約1分鐘 驚厥后期：抽搐停止后病人生命體征逐漸恢

5、復正常，病人進入昏睡，然后逐漸清醒,臨床表現,癲癇持續狀態： GTCS在短期內頻繁發生，以至發作間歇期意識持續昏迷者 誘因： 突然停藥、減藥、漏服藥物及換藥不當 其次為發熱、感染、勞累、飲酒、妊娠和分娩,實驗室和其他檢查,腦電圖 ：尖波、棘波、尖-慢波或棘-慢波等各種癇樣放電,診斷要點,病史+目擊者描述（臨床表現）+腦電圖+其他輔助檢查,治療要點,發作時的治療 原則上是預防外傷和其他并發癥， 而不是立即用藥，因為任何藥物 可能已來不及發揮控制本次發作的作用 為防止再次發作，選用地西泮、苯妥英鈉和苯巴比妥等藥,治療要點,用藥原則 從單一藥物、小劑量開始，逐漸加量 一種藥物達到最大有效血藥濃度而仍

6、不能控制發作者再加第二種藥物 偶爾發病，腦電圖異常而臨床無癲癇癥狀及 5歲以下，每次發作都伴有發熱的兒童， 一般不用抗癲癇藥物 經藥物治療，控制發作2-3年，腦電圖隨訪癇性活動消失者可開始減量，停藥過程一般不少于3個月,治療要點,發作間歇期的治療 苯妥英鈉 作用：穩定細胞膜、阻止鈉離子通路和減少高頻 沖擊后的突觸易化。 副作用：胃腸道反應、牙齦增生、毛發增多、 乳腺增生、共濟失調、粒細胞減少等。 卡馬西平 作用：為三環類化合物，作用類似苯妥英鈉 副作用：眩暈、復視、嗜睡、共濟失調、白細胞減少等 苯巴比妥：阻止癇性電活動的傳導。 丙戊酸鈉為脂肪酸，通過抑制GABA轉氨酶起作用。 乙琥胺為琥珀酸胺

7、，減少重復性傳遞和抑制皮質的興奮傳入。 撲癇酮為苯巴比妥先驅物，兩者作用相同。,治療要點,癲癇持續狀態的治療：在給予吸氧、防護的同時，應盡快制止發作。 1、安定10-20mg iv,注射速度不超過2mg/min，無效改用其他藥物。 2、異戊巴比妥鈉0.5g+NS10ml iv，注射速度不超過0.1g/min 3、苯妥英鈉10-20mg/kg+NS20-40ml iv, 速度不超過50mg/min 4、10%水合氯醛20-30ml保留灌腸。,治療要點,病因治療：積極治療原發病。,常用護理診斷,有窒息的危險 與癲癇發作時喉頭痙攣、氣道分泌物增多有關 有受傷的危險 與癲癇發作時全身肌肉抽搐發作及突然

8、意識喪失有關 自尊紊亂 與抽搐發作時難堪的外觀形象，使病人的自尊心被破壞有關,護理措施,防止窒息發生 解松領扣和褲帶 將病人頭放低偏向一側，使唾液和呼吸道分泌物由口角流出 防止舌后墜引起氣道阻塞：托起下頜，將舌拉出 床邊備吸引器，并及時吸除痰液 不可強行喂食,護理措施,防止發作時意外發生 避免摔傷：發現先兆將病人就地平放 避免擦傷：摘下眼鏡、假牙，將手邊的柔軟物墊在病人頭下，移去病人身邊的危險物品，以免碰撞。 防止咬傷：用牙墊墊在上下磨牙間，但不可強行硬塞。 抽搐發作時，切不可用力按壓肢體，以免造成骨折，肌肉撕裂及關節脫位。 發作后病人可有短期的意識模糊，禁用口表測量體溫 對精神運動興奮性發作

9、的病人，防止自傷、傷人或走失,護理措施,心理護理 告之疾病相關知識，讓病人掌握自我護理知識 關心、理解、尊重病人 避免促發因素：疲勞、饑餓、缺睡等,護理措施,用藥護理 用藥注意事項：強調按醫囑服藥的重要性，不可隨意增減劑量或撤換藥物，以免誘發癲癇持續狀態 藥物不良反應觀察和處理： 1、胃腸道反應：宜分次餐后口服。可根據病人易發作的時間，適當調整給藥時間 2、粒細胞減少、骨髓抑制、肝腎損害：定期抽血作肝、腎功能檢查，必要時作血藥濃度的測定，以防藥物毒、副作用 不良反應輕不需停藥，重者遵醫囑減量或停藥、換藥,護理措施,癲癇持續狀態病人的護理 設專人守護，床旁加床檔以保護病人免受外傷 立即按醫囑緩慢靜注地西泮、苯妥英鈉等抗癲癇藥 用藥過程中應密切觀察病人呼吸、心律、血壓的變化，如出現呼吸變淺、昏迷加深、血壓下降，應暫停注射 注意保持呼吸道通暢，給予吸氧，備好氣管切開包。保持病室環境安靜，避免外界的各種刺激,健康指導,向病