1、心房撲動的機制及臨床,北京協和醫院心內科 陳太波 2006.1,心房撲動相對于臨床的特殊性,不管臨床表現有何不同，其頻率幾乎維持不變，都在300bpm左右。 心室率難以控制。 射頻消融治療有可能徹底根治,哪些疾病容易發生心房撲動,大多數均有不同類型的器質性心臟病 高血壓 冠心病 心肌病 也可發生于其它疾病 慢性肺部疾病 TV、MV瓣膜病 房缺術前，房缺術后 房顫病人服用I類藥物 甲亢,房撲發生的電生理基礎,心房激動標測顯示房撲的發生主要來自于心房激動的折返。 典型房撲的心房激動順序為圍繞三尖瓣環的逆鐘向或順鐘向折返。折返自三尖瓣環的間隔部向上到終末嵴，然后沿右房的前側壁到達瓣環的側壁，最后通過

2、由下腔靜脈、冠狀竇及瓣環組成的峽部,如何標測房撲的心房激動,房撲時的心內電圖,遠端,近端,遠端,近端,折返是房撲發生的機制,折返形成的條件 房內傳導存在傳導阻滯是折返形成的必要條件,典型房撲折返的發生,終末嵴傳導阻滯是典型房撲折返發生的重要區域。 終末嵴,非典型房撲折返的發生,傳導阻滯發生的部位不同導致不同類型的折返環。 術后的心房疤痕 房間隔缺損修補術后 左房的房撲 炎癥 心房梗死,SUMMARY,房撲是由于房內傳導存在阻滯，心房激動圍繞阻滯區發生折返產生的。 最常見，也是最典型的房撲是圍繞三尖瓣環折返的右房房撲，逆鐘向折返更多見，也存在順鐘向折返。 只要房內存在傳導障礙，不論是左房、右房或

3、者房間隔，都有可能發生折返導致房撲,房撲的發生率,男性更多見，男女比例約為4.7：1 通常為陣發性，持續時間不等。 由于房撲通常會演變為房顫，因此房撲很少為持續性。 心臟術后，30的病人出現室上性心律失常，其中1/3為房撲,房撲的分型,關于分型的意見不統一，反映了房撲機制的認識不同。 I型房撲：心房激動頻率250350bpm，最常見300bpm II型房撲：心房激動頻率350450bpm，多不能持久維持，很快轉變為房顫。體表心電圖診斷困難，通過心內電圖容易診斷,房撲的分型,2001年ESC/NASPE根據房撲發生機制進行分類。 峽部依賴型房撲：包括了90的房撲。 典型房撲：圍繞三尖瓣環逆鐘向折

4、返 “反典型”房撲：圍繞三尖瓣環順鐘向折返 左房房撲：折返環與左房相關 切口型房撲：圍繞手術切口疤痕折返的房撲 非典型房撲：折返所致的房性心動過速，心房激動頻率落在房撲范圍之內,房撲的診斷,只要心動過速還沒有出現的血流動力學障礙，原則上都應明確房撲的診斷以后，再行房撲的處理。 通常通過體表ECG即可診斷 P波消失，代之以規律的房撲波（F波） F波在下壁導聯和V1導聯最為明顯 典型房撲，下壁導聯的F波呈尖端向下的負向波；“反典型”房撲，下壁導聯的F波呈尖端向上的正向波,房撲的體表心電圖,房撲的診斷,房室的傳導比例 2：1或者4：1傳導最常見 也可以傳導比例不恒定，甚至呈1：1傳導 伴預激綜合征

5、劇烈運動 因為其它疾病使用交感神經興奮藥物,房撲的診斷,F波不明顯，房撲診斷不肯定 刺激迷走神經，減少房室傳導比例，顯露F波 必要時，直接記錄心房波 放置食道電極 通過靜脈放置心房電極 如為開胸心臟手術過程中，可以放置心房心外膜電極 通過藥物，減少房室傳導比例 腺苷，-BLOCKER，地爾硫卓，維拉帕米 寬QRS心動過速時，禁忌,房撲的診斷,急性房撲的處理,一旦診斷明確，三種方式可以恢復竇律 抗心律失常藥物 直流電復律 快速心房刺激超速抑制,急性房撲的處理,抗心律失常藥物 靜脈伊布利特 口服普羅帕酮，單次劑量600mg 靜脈普羅帕酮 Ic類藥物的使用 可能使房撲率減慢為180200bpm水平，

6、但房室傳導比例增加，從而導致心室率不將反增。 之前使用控制室率的藥物：如-BLOCKER，維拉帕米,急性房撲的處理,氟卡胺,急性房撲的處理,使用伊布利特的注意事項 血清K正常，最好大于4mmol/l QTc不大于440ms 不建議用于左室功能不全的病人 存在發生TDP的可能性,急性房撲的處理,直流電復律 同步，成功率幾乎100 電量至少50J，可以考慮100J。雙相波形的直流電所需能量更小。 需要靜脈麻醉鎮靜處理 進食后不久的病人 COPD的病人 之前，可以適當使用抗心律失常藥物，減少復律后房撲的復發（Ic、III類藥物,急性房撲的處理,快速心房起搏 高位右房是心房起搏的最佳部位 快速程序刺激

7、的模式 RAMP：以高于心房自主頻率10bpm的頻率刺激，逐漸增加頻率 恒定頻率刺激：以心房自主頻率的120130的頻率刺激 持續時間：15s30s。或者II導聯心房波形變為正向波形,急性房撲的處理,快速心房起搏,急性房撲的處理,快速心房起搏的結果 停止起搏后，恢復竇律 快速心房起搏誘發房顫 房顫持續數秒或數分鐘后自動轉復為竇律 房顫持續存在，室率更容易控制,慢性房撲的處理,射頻消融治療 抗心律失常藥物 抗凝治療 起搏治療,射頻消融治療,通過心房激動標測，確定折返環 峽部依賴型房撲，消融峽部,消融成功的檢測：峽部傳導雙向阻滯,未阻滯,消融成功的檢測：峽部傳導雙向阻滯,順鐘向阻滯,消融成功的檢測

8、：峽部傳導雙向阻滯,逆鐘向阻滯,非峽部依賴房撲的治療,特殊的標測系統，用以明確房撲折返環的具體形態及位置 三維電解剖標測系統（CARTO系統） 非接觸標測系統（ENSITE3000系統） 優點：減少X線照射時間；三維顯示心房解剖結構；直觀顯示折返路徑,CARTO系統標測房撲,CARTO系統標測房撲,ENSITE系統標測房撲,抗心律失常藥物治療：維持竇律,Ia類：奎尼丁，普魯卡因酰胺 Ic類：氟卡胺，普羅帕酮，莫雷西嗪 III類：索他洛爾，胺碘酮，多非利特 無器質性心臟病：普羅帕酮首選,抗心律失常藥物治療：室率控制,BLOCKER 地爾硫卓 維拉帕米,藥物治療的局限性,藥物維持竇律，常有房撲復發

9、。復發的頻率是評價藥物有效性的重要指標。 藥物控制心室率，很難達到滿意水平。 一旦決定針對房撲進行治療，射頻消融治療優于藥物治療,抗凝治療,房撲病人的抗凝治療原則與房顫相同 轉復：“前三后四” 持續房撲：長期抗凝 抗凝目標：PT-INR 23,起搏治療,AVN消融結合永久起搏器治療 人為消融房室結，造成III度AVB；消除房撲造成的快速心室率。 同時進行起搏治療 陣發房撲：DDD 永久房撲：VVIR 適應征：射頻消融失敗，同時不能耐受抗心律失常藥物治療或抗心律失常藥物治療無效,起搏治療,抗心動過速永久起搏器治療 很少應用 原理：感知房撲時，短陣快速心房起搏。 問題： 也需要同時進行抗心律失常藥物治療 短陣快速