1、護理查房,目的,學習心力衰竭的相關知識及護理 學習和掌握心力衰竭的相關知識 及護理 掌握CVC置管的護理,主訴 活動后胸悶氣短半年 余，加重一月,入院診斷 胸痹 氣陰兩虛，痰瘀互阻 冠心病 PCI術后 心功能級 高血壓病 限制性心肌病,x床 姓名 男 79歲,查房病例,114/62,生命體征,脈搏,70,呼吸,18,血壓,患者于2012年12月無明顯誘因下出現兇猛氣喘反復發作,心前區 疼痛不適，活動后加重，夜間需高枕臥位才可緩解，伴雙下肢 水腫，咳嗽，咯黃粘痰，胃部不適，食欲下降，于軍總就診， 胸片提示“肺部感染”，期間合并睪丸炎，予抗 感染，抗血小板， ，調脂，利尿減負等對癥治療，好轉后出院

2、。近一年來患者胸 悶氣喘加重，心前區疼痛時作，食欲下降，于南大醫院住院治 療，具體不詳，仍有胸悶氣喘，今來我院門診求治，后收入我 科，入院時見：神清，精神萎，胸悶氣喘，胸痛時作，四肢水腫 ，納食少，偶有咳嗽，咯痰，無汗出，無頭暈頭痛，偶有視物模 糊，夜寐安，二便調。遵醫囑予抗凝、調壓、利尿、補鉀等治療,現病史,既往史,12年1月行冠脈造影術，示：左前降支近段鈣化偏心病變，85%狹窄，并置入一枚支架，左回旋支近中段及遠段50%左右狹窄。同年7月，在軍總行冠狀動脈介入術示：左前降支中段80%狹窄并置入支架一枚。既往有高血壓病史9年，萎縮性胃炎10余年,查體情況,頸軟無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈充

3、盈，甲狀腺觸診未見明顯異常，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中,全身淺表淋巴結無腫大、壓痛，眼瞼正常，鞏膜無黃染，眼球活動正常，瞳孔對光反射正常,心尖搏動正常，叩診心界向左下擴大，聽診心音低,心率70次/分，律齊 。雙腎區無叩擊痛，脊柱四肢活動正常，四肢水腫，并出現張力性水泡。舌質暗紅胖大，苔黃膩，脈細數,胸廓正常，雙肺呼吸運動對稱，兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音,發育正常，表情自然，自主體位，扶入病房，查體合作,實驗室檢查,1、BNP 4982pg/ml (參考值100) 2、肌鈣蛋白 0.24 gL (參考值0.04) 3、尿素 22.69 mmol/L （1.7-8.3） 4、肌酐 190

4、.7 mg/dl （44-110） 5、尿酸 838.8 mol/L （200-420,護理問題,1、氣體交換受損 與左心衰竭致肺循環淤血有關 2、體液過多 與右心衰竭致體循環淤血、水鈉潴留、低 蛋白血癥有關 3、皮膚完整性受損 與長期臥床、水腫嚴重、營養不良有關 4、活動無耐力 與心排血量下降有關 5、營養失調 低于機體需要量 與長期食欲下降有關 6、潛在并發癥 感染、導管滑脫 與CVC有關 7、焦慮、憂郁 與病情反復發作呈加重趨勢、擔心疾病的預后有關 與老伴去世有關,氣體交換受損：有明顯呼吸困難時要臥床休息， 減輕心臟負荷；嚴重呼吸困難時 采取端坐位，減少回心血量 ；吸氧（24L/min,

5、體液過多：臥床休息；給予低鹽易消化飲食，少量 多餐；視其出量限制入量；遵醫囑給予 利尿劑微量泵，注意觀察尿量及不良反應,活動無耐力：在病情穩定時，鼓勵病人循序漸進增加 活動量；若活動中出現不適，應立即停 止，如無緩解，應報告醫生,皮膚完整性受損：保持床單元的清潔、柔軟、整潔、 干燥；給予病人寬松柔軟的衣褲;協助、指導病人變換體位， 及時處理紅腫的皮膚，看情況給予減壓貼,營養失調、焦慮憂郁：給予其富營養易消化的食物； 時刻關注、關心病人，安慰鼓勵他,護理措施,定義及分類,危險因素,臨床表現,護理,心力衰竭,心力衰竭是由于心臟器質性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征,定義,分

6、類,按發展速度,按發生的部位,按左室射血分數是否正常,急性 慢性（多,左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭,射血分數降低 射血分數正常,基本病因 原發性心肌損害 心臟負荷過重：壓力負荷（后負荷）過重 容量負荷（前負荷）過重 充盈受限 誘因 感染（呼吸道感染） 心律失常（心房顫動） 生理或心理壓力過大 妊娠和分娩 血容量增加,病因,左心衰竭 以肺淤血和心排血量降低表現為主 癥狀： 1、呼吸困難 2、咳嗽、咳痰和咯血 3、疲倦、乏力、頭暈、心悸 4、少尿及腎損害癥狀 體征 1、肺部濕性啰音 2、心臟體征:左心室肥大，舒張期奔馬律，交替脈等,臨床表現,右心衰竭 以體靜脈淤血表現為主 癥狀 1、消化道癥狀:腹

7、脹，納差，惡心，嘔吐 2、勞力性呼吸困難 體征 1、水腫（首先出現在身體最低垂部位，為對稱性壓陷性水腫） 2、頸靜脈征（頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈反流征陽性） 3、肝臟體征（淤血性腫大，壓痛） 4、心臟體征（右心室肥大，舒張期奔馬律,形成原因：常見于局部皮膚過度腫脹和受壓過久，血液循環障礙。靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，血管的通透性增大致表皮產生的小水泡。出現張力性水泡若不及時處理，水泡破裂后很容易引起感染。若單純抽出水泡液體，則復發率比較高 處理原則：松解固定，解除壓迫，抬高患肢，避免摩擦，防止破裂,張力性水泡,輕型：表現為受壓皮膚出現單個或多個透明皰疹。皮膚較薄，浸潤較淺。肉破后有淡黃色液體

8、滲出，疼痛較輕，時有灼癢感 重型：表現為局部腫脹明顯，患肢疼痛難忍，出現大面積的張力性水泡，大的如雞蛋殼，小的如黃豆粒，周圍紅暈，表面透明飽滿，破潰后有大量黃色液體滲出。浸潤深者有血性液體，甚至表面壞死，疼痛較重,臨床表現,張力性水泡的護理：輕者首先局部以大黃粉涂抹，清理濕熱，隨著患肢腫脹的減輕可自行吸收。重者解除固定后抬高患肢，并用安爾碘消毒水泡，取無菌注射器在每個水泡的最低部位抽出液體，不用剪去表皮。然后用無菌棉棒輕輕擠壓，讓泡壁貼于皮膚。后用紅外線燈照射30分鐘，每日23次。部位淺表者可用龍膽紫涂抹，皮膚嚴重壞死者應按時換藥，外用抗生素濕敷患處可促進愈合。23天后，根據水泡萎縮情況，清除

9、壞死水泡皮，至周圍正常組織。嚴重者經過37天換藥治療，上皮組織覆蓋創面，創口愈合,護理措施,保持導管通暢 在輸液的過程中，要注意觀察輸液速度，避免管路打折或脫落，保證液體順利輸入。每次靜脈輸液前，以生理鹽水沖管，輸液完畢后，用肝素鹽水稀釋液（1:100）5ml做正壓封管（研究表明，肝素鹽水能顯著降低細菌群落聚集。配置好的肝素鹽水稀釋液，可以保存24h，為避免感染，超過24h應棄去重新配制）。 防止發生局部穿刺處感染 置管期間穿刺傷口應每日換藥，用2% 的活力碘和75%的酒精消毒導管入口及周圍皮膚，再用無菌貼膜固定。同時觀察傷口周圍是否有紅腫、觸痛、液體外滲及導管脫出，以便及時處理。若出現傷口紅腫，應及時