1、皮膚科病歷舉例入院記錄仇天柱。男性32歲，漢族，上海市人，上海羊毛衫五廠職工，現住上海市共和路7弄12號，于1991年5月19日因全身出現癢性紅色皮疹10天、發熱3天，入院診斷。患者于今年4月11日因肺結核用鏈霉素、利福平治療近一個月，5月9日軀干、四肢出現粟粒至綠豆大紅色斑丘疹。胸背部皮診互相融合成片，呈鮮紅色，壓之退色，雙下肢較密集粟粒大小暗紅色丘疹，壓之不退色。自覺微癢。曾用撲爾敏及外用藥（藥名不詳）療效不明顯。5月10日因受涼后出現咳嗽，用青霉素、SMZ治療。5月15日面部出現紅腫，不痛，微癢，同時伴有發熱，39左右。發熱持續，未用退熱藥物，且面部紅腫逐漸加重，于5月19日來我院門診擬

2、診藥物入院治療。發病以來大小便正常，發病前后未進食魚、蝦、蟹等，未接觸柏油及生漆等。幼年無麻診、水痘、猩紅熱、流腮等急性傳染病史。否認傷寒、菌痢、肝炎病史。1977年患肺結核至今未愈，否認咯血、氣喘史。患足癬、甲癬5年余至今未愈。生于上海市，未到過外地。無煙酒啫好。23歲結婚，生一女，妻、女身體健康。父母健在。體格檢查一般狀況尚好，體溫38.2，脈搏100/min，血壓17.3/11.2kPa(130/84mmHg)，發育正常，營養良好，神志清楚，檢查合作。淺表淋巴結不腫大。頭顱無畸形，眼球運動良好，鞏膜無黃染，耳鼻檢查無異常發現，乳突部及鼻竇區無壓痛，口唇暗紫色，牙齒無缺失，咽部不充血，雙側

3、扁桃體不腫大。頸軟，兩側對稱，無靜脈恕張，氣管居中，甲狀腺不腫大，無結節及雜音。無桶狀胸，無胸壁靜脈曲張。兩肺未聞及干，濕羅音，右上肺可聞及管型呼吸音，心率100/min，律齊，各瓣音區未聞及病理性雜音，A2P2。腹壁無靜脈曲張及蠕動波，腹軟，全腹無壓痛，肝下緣在肋緣下0.5cm質軟，無壓痛。脾未觸及。腸鳴音存在。肝門及外生殖器未見異常。脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛；四肢關節無紅腫。生理反射存在，未引出病理反射。皮膚檢查 面頸部明顯潮紅、腫脹，以雙側上，下眼瞼為重，以至眼裂縮小呈線狀，局部皮膚溫度增高，軀干、四肢可見密集、粟粒至綠豆大紅色斑丘疹，呈麻疹樣紅斑表現，軀干部皮診互相融合成片，壓之退色

4、。雙側前臂伸側至手背及雙小腿伸側至足背，可見無數密集針頭至粟粒大紫癜性皮診。雙足45趾間浸漬，13趾間脫屑，右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黃、增厚，甲緣粗糙缺損。檢驗紅細胞計數41012/L，血紅蛋白120g/L。白細胞計數5.7109/L，中性57%，嗜酸10%，嗜堿2%，淋巴30%，單核1%。尿常規陰性，糞常規蛔蟲卵+。趾間鱗屑及甲屑直接鏡檢可見大量真菌菌絲。最后診斷（1991-6-7） 初步診斷 1藥物疹，利福平引起 1.藥物疹、利福平、鏈霉素引起 2.足癬，混合型 2.足癬，混合型 3.甲癬，右1、2、3及左2趾甲 3.甲癬，右1、2、3及左2趾甲 4.間質性肺炎，右上 4.浸潤型肺結核

5、，右上 5.腸蛔蟲癥 5.腸蛔蟲癥 入院病歷姓名 仇天柱 工作單位職別 上海羊毛衫五廠工人 性別 男 住址 上海市共和路7弄12號 年齡 32歲 入院日期 1991-5-19 婚否 已 病史采取日期 1991-5-19 籍貫 上海市 病史記錄日期 1991-5-19 民族 漢 病情陳述者 本人 主訴 全身出現癢性紅色皮診10天，發熱3天。現病史 因發現肺結核，于今年4月11日起用鏈霉素、利福平治療，至5月9日軀干及四肢出現紅色皮診，小似粟粒，大似綠豆，胸背部皮診融合成片，呈鮮紅色。兩下肢皮診較密集，自覺微癢。曾在外院就診，經口服撲爾敏及外用藥膏（藥名不詳）療效不顯著，5月10日因受涼后出現咳嗽

6、、咯痰而接受青霉素及SMZ治療。5月15日出現面部紅腫、不痛、微癢，同時伴發熱，體溫在39左右，呈持續性，未用退熱藥。因面部紅腫逐日加重，而于5月19日來我院門診，擬為藥診收治。患者發病以來，大小便正常。發病前后均未接觸過柏油及生漆等物，亦未進食魚、蝦、蟹等食物以往未用過SMZ，但曾用過鏈霉素及利福平。過去史幼年無麻診、水痘、百日咳、猩紅熱、流腮等急性傳染病史，1989年患肺結核至今未愈，否認傷寒、菌痢、肝炎及其他傳染病史。幼年預防接種史均已記不清。患足癬、甲癬5年余，至今未愈。系統回顧 五官系：無眼痛和長期鼻塞、咽痛、耳鳴及外耳道流膿史，十年前因牙痛先后拔牙5顆。近年雙耳聽力減退。 呼吸系：

7、否認長期咳嗽史。無呼吸困難、咯血及胸痛史。 循環系：無胸悶、氣急、發紺、浮腫及陣發性夜間呼吸困難史。 消化系：無慢性腹痛、腹瀉、黑便及嘔血史。無黃疸史。 血液系：無乏力、面色蒼白、出血及紫癜史。 泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。 神經精神系：無經常頭痛、眩暈、昏倒、抽搐、精神錯亂及昏迷史。 運動系：無運動障礙、游走性關節痛、脫位及骨折史。 外傷及手術史：無 中毒及藥物過敏史：無。個人史 生于上海市，高中畢業后，分配在上海任工廠會計，以后未到過外地。無煙酒嗜好。26歲結婚；育一女。家族史父親1943年因肺結核病故，母親1940年病故，病因不詳。兄、妹各一，均健康。妻、女均健。體

8、格檢查一般狀況體溫38.2脈搏100/min，呼吸20/min，血壓17.3/11.2kpa，發育正常，營養良好，自動體位，神志清楚，語言流利。應答切題。檢查合作。皮膚 詳細皮膚檢查淋巴結全身淺表淋巴結不腫大，局部皮膚無紅熱、瘺管及疤痕。頭部 頭顱：頭顱大小適中，外觀無畸形，頭發黑，分布均勻，無疤痕及腫塊。 眼部：兩側眼球運動良好，結膜輕度充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側瞳孔等大同圓，直徑約5mm。對光反應正常。粗測視力無明顯異常。 耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突部無壓痛，聽力正常 鼻部：外觀無畸形，通氣好，無分泌物，鼻中隔無偏曲，嗅覺靈敏。鼻竇區無壓痛。 口腔：呼氣無特殊氣味，口唇淡

9、紅色，無皰疹及微血管搏動，口角無皸裂。牙齒無缺失，牙齦無溢血、溢膿及色素沉著，口腔粘膜無糜爛、潰瘍、假膜及色素沉著，扁桃體不腫大，無分泌物，咽不充血，咽反射存在，軟腭運動良好，懸雍垂居中。頸部：頸軟，兩側對稱，無壓痛及異常搏動，頸靜脈無恕張，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無壓痛，震顫及雜音。胸部胸廓，兩側對稱，肋間平坦，運動如常，胸壁無腫塊，無靜脈曲線，雙乳對稱。 肺臟：視診：呈胸腹式呼吸，節律深淺正常，呼吸運動兩側對稱。觸診：語顫兩側對稱，無摩擦感。叩診：呈清音，兩側對比無增強及減弱現象，肺下界在右肩下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。聽診：呼吸音及語音傳導兩側對稱，無增強及減弱現象，無摩

10、擦音及干、濕性羅音。右上肺可聞及管型呼吸音。 心臟 視診：未見心尖搏動，心前區無膨隆。觸診：心尖搏動在左側第5有間鎖骨中線內1cm處，不彌散，無抬舉性搏動，無細震顫及心包摩擦感。叩診：左右心界不擴大，見右表。鎖骨中線距前正中線10cm。右(cm) 肋間 左(cm) 2.0 2.0 3.0 4.0 3.0 6.5 8.0 聽診：各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，心率100/min，律齊,A2P2。無摩擦音。腹部 視診：腹部平坦，兩側對稱。無靜脈曲張，無蠕動波，臍孔正常下陷。 觸診：腹壁軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，無異常搏動，肝于右側鎖骨中線肋緣下0.5cm觸及，質偏中，輕度壓痛。膽囊未觸及，莫菲

11、征陰性，脾未觸及，兩側腎臟未觸及。 叩診：肝濁音上界在右鎖骨中線第5肋間，肝、脾區均無叩擊痛，腹部無移動性濁音。 聽診：腸鳴音正常，胃區無振水聲、肝、脾區無摩擦音，無血管雜音。外陰及肛門 外生殖器發育正常，無包莖。尿道口無分泌物。睪丸位于陰囊內，大小及硬度正常，無壓痛，附睪無結節及腫痛。精索無增粗、壓痛、結節及靜脈曲張。陰囊無脫屑，皺裂及腫脹。肛門無外痔、肛裂、肛瘺及贅生物。脊柱及四肢脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，無柞狀指、趾、兩下肢無靜脈曲張。肌張力及肌力正常。關節無畸形，運動自如。甲床無血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音。橈動脈血管壁硬度無異常。神經系肢體運動

12、及感覺良好，肱二頭肌腱反射，三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，兩側對稱；腹壁反射、提睪以射可引出，巴彬斯奇征、克尼格征均陰性。皮膚檢查面、頸部呈明顯潮紅、腫脹，且以雙眼上、下瞼為重，以至眼裂縮小呈線狀，局部皮膚溫度增高，壓之紅色可退，無壓痛，為非凹陷性水腫。軀干、四肢可見無數密集的粟粒至綠豆大的紅色的色斑丘疹，呈麻診樣紅斑表現，在軀干部皮診互相融合成片，壓之紅色可退，但無壓痛。雙前臂伸側至手背及雙小腿下1/2伸側至足背，可見無數密集的針尖至粟粒大紫癜損害。雙足第45趾間浸漬，第13趾間脫屑，右第1、2、3趾甲及左第2趾甲灰黃、增厚，甲緣粗造缺損。檢驗及其他檢查 血常規：紅細胞計數4101

13、2/L，血紅蛋白120g/L，白細胞計數5.7109/L，中性57%，淋巴30%，單核1%，嗜酸10%，嗜堿2%。尿常規：陰性。糞常規：黃、軟、蛔蟲受精卵蟲。趾部鱗屑及甲屑直接鏡檢，可見大量真菌菌絲。小結患者男性，32歲，已婚，漢族，上海市人，上海羊毛衫五廠職工，于1984年5月19日因全身出現癢性斑丘疹10天，伴發熱3天入院診治。患者入院前40天用過鏈霉素，利福平治療肺結核，用藥1個月后出現全身性皮診。9天前又因“感冒”接受青霉素、SMZ治療，用藥第五天面部出現紅腫，伴發熱。體檢：體溫38.2脈搏100/min,血壓17.3/11.2kPa神志清楚，檢查合作，心率100/min，律齊，各聽診

14、區未聞及雜音。左上肺可聞及管型呼吸音，無干、濕性羅音。腹軟，肝下緣在肋下0.5cm，質偏中，輕度壓痛。皮膚檢查：面頸部明顯水腫，以雙眼瞼為重，軀干、四肢可見密集粟粒至綠豆大紅色斑丘疹，呈麻疹樣紅斑表現，在軀干部皮診互相融合成片，壓之顏色可退。四肢伸側可見紫癜性皮診，足趾間可見浸漬及脫屑，右側第1、3、5趾甲及左側第2趾甲灰黃、增厚，甲緣粗糙缺損，鱗屑及甲屑鏡檢真菌菌絲陽性。最后診斷（1991-6-7） 初步診斷 1藥物疹，利福平引起 1.藥物疹、利福平、鏈霉素引起 2.足癬，混合型 2.足癬，混合型 3.甲癬，右1、2、3及左2趾甲 3.甲癬，右1、2、3及左2趾甲 4.間質性肺炎，右上 4.

15、浸潤型肺結核，右上 5.腸蛔蟲癥 5.腸蛔蟲癥 病程記錄1991-5-19 11：30患者病史主要特點：發病急驟，病期10天，發病前有用藥物史（鏈霉素、PAS），皮診表現為麻診樣紅斑，面頸部水腫、四肢皮膚有紫癜，伴發熱，白細胞5.7109/L，中性57%。足趾間可見浸漬及脫屑，右側1、2、3趾甲及左側2趾甲灰黃、增厚，甲緣粗糙、缺損。鱗屑及甲屑直接鏡檢真菌菌絲陽性。根據病史及體格檢查，初步診斷為藥物診；足癬；甲癬；肺結核病。處理：抗過敏治療，應以激素為主。擬用地塞米松每日5mg加于葡萄糖液中靜滴，潑尼松每日15mg分次口服，同時加用息斯敏及維生素C等藥。抗結核治療準備采用乙胺丁醇及異煙肼，因單

16、用激素易使結核菌擴散所以抗結核要繼續。進一步檢查，明日除做三大常規則外，還準備安排肝功、腎功、心電圖、肝臟超聲檢查、胸部攝片、痰找耐酸桿菌、結核菌素試驗。江川海1991-5-21患者體溫正常，精神及飲食情況均好，兩眼瞼腫脹基本消退，眼裂大小恢復正常，面部水腫樣紅斑亦相應減輕，有細薄鱗屑附著。軀干部麻疹樣及四肢伸側紫癜樣皮診尚無明顯變化。入院后未見皮診增多加重，咳嗽基本消失，肺部聽診未聞及明顯羅音，右上肺管型呼吸音仍存在。血沉30mm/h ,肝，腎功能檢測正常，三大常規正常，今日胸片提示右上肺炎癥。痰找耐酸桿菌2次陰性。江川海1991-5-28患者皮診瘙癢減輕，已無其他不適。張副主任巡診分析病情

17、如下：根據病人用藥史及皮診特征，藥物診的診斷成立。在入院前病人用過4種藥物，即鏈霉素、利福平、青霉素和SMZ，而病史提示病人在全身發診前只用過鏈霉素和利福平，但鏈霉素引起出血性皮診不多見。利福平在臨床上引起皮診雖不多見，但該藥引起的皮診可以多種多樣，其中包括紫癜樣皮診。病人的皮診是以紅斑及紫癜樣皮疹為主。因此該病人的皮診以利副平引起的可能較大。青霉素和SMZ是發疹后用的，因些可能與此發疹無關。病人胸片提示為右上肺炎癥，痰找耐酸桿菌2次陰性，結核菌素1：1萬試驗陰性。因些肺結核的診斷不能成立。可停用抗癆治療。加用頭孢菌素及魚腥草治療。足癬、甲癬可用50%酚甘油及復方酮康唑霜治療。江川海/陳大兆1

18、991-5-28患者面部已完全消退，表面有一層細的鱗屑。軀干和四肢的紫癜樣皮診已部分消退。患者服用丙苯咪唑（史克腸蟲清），次日在大便內發現4條蛔蟲。張副主任巡診指示激素可始減量，先減潑尼松5mg.觀察幾天，如無特殊變化，在一周內停藥。江川海1991-6-3患者胸腹部、四肢皮診已全部消退，四肢伸側紫癜性皮診消退后留有棕色色素沉著，其上可見細薄脫屑。張副主任巡診時指示停用激素，并認為在藥疹病人用激素治療時要注意：要早期應用，而且用量要足；一量癥狀及皮診控制，減量要快；減量后不必擔心皮診復發。江川海/陳大兆1991-6-7出院記錄患者男性，32歲，退休職工。因全身出現麻疹樣紅斑10天，發熱3天。擬診藥診，于1991年5月19日入院。發疹前有用藥史（鏈霉素、利福平）。檢查：面部呈水腫性紅斑，兩眼裂明顯縮小，軀干部呈麻疹樣紅斑表現，四肢伸側呈紫癜樣皮疹。體溫38.2。根據病史及體檢，診斷為藥疹，并應用激素治療，開始