1、附件4:工程竣工驗收報告建設(shè)單位工程地址工程名稱竣工驗收日期工 程 基 本 情 況建筑物名稱結(jié)構(gòu)耐火 等級高度層數(shù)建筑面積（儲量）火災(zāi)危險性類別竣工 驗收質(zhì)量承諾建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位我單位已組織 工程竣工驗收，驗收 意見為合格，如有違 反消防法規(guī)的行為， 自愿承擔(dān)相應(yīng)的法 律責(zé)任。（公章）單位負(fù)責(zé)人：年 月日我單位已參加 工程竣工驗收，驗收 意見為合格，如有違 反消防法規(guī)的行為， 自愿承擔(dān)相應(yīng)的法 律責(zé)任及不良信用 評估后果。（公章）單位負(fù)責(zé)人：年 月日我單位已按照消防技 術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)消防設(shè)計審 核合格或者備案的消防 設(shè)計文件組織施工，并對 消防施工質(zhì)量終身負(fù)責(zé)， 如有違反消防法規(guī)的

2、行 為，自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律 責(zé)任及不良信用評估后 果。（公章）單位負(fù)責(zé)人：年 月日我單位已按照消防技術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)消防設(shè)計審核合 格或者備案的消防設(shè)計文 件實施工程監(jiān)理，并參加工 程竣工驗收，驗收意見為合 格，如有違反消防法規(guī)的行 為，自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé) 任及不良信用評估后果。（公章）總監(jiān)理工程師：年 月日附件6建設(shè)工程竣工驗收消防備案申報表建設(shè)單位（印章）：填表日期年 月 日建設(shè)單位法定代表人/ 主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話工程名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址竣工驗收完成日期類另U新建 擴建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）使用性質(zhì)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)消防設(shè)計備案憑證文號單位類別單位名稱資質(zhì)等級法定代表人/

3、主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層數(shù)建筑高度（m）占地面積（mf）建筑面積（mi）地上地下地上地下儲 罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（外內(nèi)）固定頂罐臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃?xì)怏w儲罐（干式濕式） 其他儲存形式地上 半地下 地下儲存物質(zhì)名稱堆 場儲量儲存物質(zhì)名稱建筑保溫材料類別 A B B2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（mf）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途驗收內(nèi)容驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況建筑類別防火分區(qū)安全疏散總平面布局室外消火栓系統(tǒng)防煙分區(qū)平面布置火災(zāi)自動報警

4、系統(tǒng)消防電梯消防水源室內(nèi)消火栓系統(tǒng)防爆消防電源自動噴水滅火系統(tǒng)火火器裝修防火其他滅火設(shè)施其他：建筑保溫防煙排煙系統(tǒng)其他需要說明的情況：說明1. 此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，由其負(fù)責(zé)人簽 名。填表前請仔細(xì)閱讀中華人民共和國消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督 管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2. 建設(shè)單位應(yīng)如實填寫各項內(nèi)容， 對提交材料的真實性、 完整性負(fù)責(zé)， 不得虛構(gòu)、偽造或編造事實，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3. 填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文 面整潔，不得涂改。4. 表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的 法定代表人 / 主要負(fù)責(zé)

5、人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定監(jiān)理單 位的，不填寫相應(yīng)欄目。表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前 的“”內(nèi)畫。申報局部驗收的，在“其他需要說明的情況”中注明。5. 申報建設(shè)工程竣工驗收消防備案的，應(yīng)同時提交下列材料：（1）工程竣工驗收報告和有關(guān)消防設(shè)施的工程竣工圖紙；（2）消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件；（3）具有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料（含建筑保溫材料）、 裝修材料符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的證明文件、出廠合格證；（4）消防設(shè)施檢測合格證明文件；（5）施工、工程監(jiān)理、檢測單位的合法身份證明和資質(zhì)等級證明文件；（6）建設(shè)單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；（7）法律、行政法規(guī)規(guī)

6、定的其他材料。提交的材料請使用國際標(biāo)準(zhǔn) A4型紙打印、復(fù)印或按照 A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”、“合格證”均為復(fù)印件，經(jīng)申請人簽名確認(rèn)并 注明日期，并由公安機關(guān)消防機構(gòu)受理人員現(xiàn)場核對復(fù)印件與原件是否一 致。6. 通過網(wǎng)上申報備案的，應(yīng)按要求提交全部電子申報材料。請注意領(lǐng) 取備案文書消防設(shè)計質(zhì)量承諾書蘇州市消防大隊：照消防法規(guī)及消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，對勝訴加油站遷建工程 項目的建筑、水、電、暖通、內(nèi)裝修進(jìn)行消防設(shè)計， 并對消防設(shè)計質(zhì)量終身負(fù)責(zé)。如該工程消防設(shè)計違反消防法規(guī)及消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)強制性要 求，我單位自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任及不良信用評估后果。特此承諾！設(shè)計單位（蓋章）： 法定代表人：年 月

7、 日江蘇省強制檢驗消防產(chǎn)品抽封樣申 請 表申請企業(yè)名稱（蓋章）企業(yè)法人代表（蓋章）申請日期江蘇省公安廳消防局印制申請企業(yè)概況申請企業(yè)名稱實際生產(chǎn)地址通訊地址郵政編碼電話（含區(qū)號）傳真法定代表人手機聯(lián)系人手機專業(yè)技術(shù)人貝人熟練工人人固定資產(chǎn)年產(chǎn)值營業(yè)執(zhí)照注冊號注冊資金產(chǎn)品檢驗 選擇的消 防產(chǎn)品質(zhì) 量監(jiān)督檢 驗中心名稱國家固定火火系統(tǒng)和耐火構(gòu)件質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心（天津）國家防火建筑材料質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心（四川都江堰）國家消防裝備質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心（上海）國家消防電子產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心（遼寧沈陽）申請生產(chǎn)強制檢驗消防產(chǎn)品名稱序 號產(chǎn)品名稱型號、規(guī)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 編號已牛產(chǎn) 樣品數(shù) 量樣品 生產(chǎn) 日期首次申

8、請或復(fù) 檢主要生產(chǎn)設(shè)備明細(xì)表序號設(shè)備名稱型號制造單位投入使用 時間主要檢驗儀器、設(shè)備明細(xì)表序號設(shè)備名稱型號制造單位投入使用 時間主要原材料外協(xié)外購件明細(xì)表序號原材料（配件）名稱型號供貨單位貼營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件（工商部門年檢章應(yīng)齊全）并加蓋發(fā)證機關(guān)或本單位印草強制檢驗消防產(chǎn)品生產(chǎn)工藝流程圖產(chǎn)品出廠檢驗規(guī)程及記錄表格檢驗規(guī)程：（應(yīng)按照申請圭寸樣產(chǎn)品國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)定的“出廠檢驗” 項目指定本單位出廠檢驗規(guī)程，檢驗項目、抽樣方法、檢驗方法、 檢驗設(shè)備等內(nèi)容應(yīng)齊全）檢驗記錄表格：（應(yīng)按照本單位出廠檢驗規(guī)程制作檢驗記錄表格，記錄內(nèi)容應(yīng)與 檢驗規(guī)程對應(yīng)，記錄數(shù)據(jù)詳實）主要檢驗儀器、設(shè)備計量證書復(fù)印件“出廠檢驗”項目規(guī)