1、.病歷書寫基本規范試題姓名： 科室： 得分：一、填空題：（每空2分）1、手術安全核查記錄需有 、 、 三方核對，并簽字。2、手術記錄應當由 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有 簽名。3、各種病歷資料完成的時限、門（急）診病歷： 。、搶救記錄：搶救結束后 小時內。、首次病程記錄： 小時內完成。、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求： 小時內完成。、上級醫師首次查房記錄： 小時內完成。、死亡病例討論記錄： 內完成。、化驗單、影像資料，結果出來后 小時內歸入病歷。、病案首頁： 小時內完成。4、診斷應盡可能包括 、 、 、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。5、病歷書寫的基本原則：

2、 ， ，準確，及時， ， 。二、選擇題（每題2分）1、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（ ）A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 D.患者簽署意見并簽名 2、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）A.讓患者盡量使用醫學術語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確3、問診正確的是（ ）A.您心前區痛放射到左肩區嗎 B.你右上腹痛放射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適4、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）A. 主訴

3、 B. 現病史 C. 既往史 D. 個人史5、有創診療操作記錄應在操作完成（ ）后書寫。A. 1小時 B. 2小時 C.3小時 D. 即刻 6、首次病程記錄的時間要精確到（ ）A.小時 B.分鐘 C.秒鐘 D. 不必記錄時刻7、病情穩定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程A.3天 B.1天 C.2天 D.4天8、有關病歷書寫不正確的是（ ）A.首次由經管的住院醫師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時記錄 D.會診意見應記錄在病歷中 9、疾病診斷填寫順序的原則中不包括（ ）A.主要治療的疾病在前，未治療的疾病在后 B.嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后 C.最后出院科別

4、的疾病在后，轉科之前的疾病在前 D.本科疾病在前，其他科疾病在后 10、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）A.提示疾病主要屬何系統 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發生并發癥的可能 D.指出疾病發展及預后 三、判斷題（每題2分）1、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需要加“”以示區別（ ）。2、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書（ ）。3、常規會診會診醫師應在發出會診申請后24小時內完成，急會診會診醫師則必須在發出會診申請后10分鐘內到達（ ）。4、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑，因搶救急危患者需口頭下達遺囑時，護士應

5、當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即可據實補記醫囑（ ）。5、主要診斷是指本次醫療過程中對身體健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的疾病（ ）。6、首次病程記錄中，有病理證實、病情單一、無雜癥、診斷明確的可以不用書寫鑒別診斷（ ）。7、搶救時，知情同意書當所有患方相關人員無法簽字時，醫療機構負責人或授權的負責人可以簽字（ ）。8、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采取24小時制記錄（ ）。9、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做的各項檢查結果記錄，可以交給病人或家屬自行帶走（ ）。10、病歷書寫過程中出現錯字時，可用輕刮、粘、涂等方法，去除原來的字跡（ ）。四、簡答題（每題10分）1、有創診療操作記錄的主要內容？ 2、出院記錄內容主要包括哪些？ 病歷書寫基本規范測試題答案 一、填空題1、手術醫師 麻醉醫師 巡回護士2、手術者 手術者3、由接診醫師在患者就診時及時完成 6 入院8 24 入院48 患者死亡1周 24 患者出院或者死亡244、病因診斷 解剖診斷 功能診斷5、客觀 真實 完整 規范二、選擇題 B A D C D B A A C D三、判斷題 四、簡答題1答：內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記