1、血細胞分析的質量管理,北京協和醫院檢驗科 張時民 2011-6-11 石家莊,主要內容,血細胞分析儀的工作原理和進展 檢測系統的配套 儀器的評價 儀器的校準 室內質量控制應用 室內儀器比對分析 參考值、篩檢規則的確立和驗證 檢驗后程序,一、血細胞分析儀工作原理和進展阻抗法、光學法、多參數分析法,阻抗法、光學法、多參數分析法,血常規檢驗技術進展,簡單劃分為四個階段 1 耳垂采血（末梢血）,人工計數時代 2 手指采血（末梢血），半自動血球儀時代 3 靜脈采血，全自動血細胞分析儀時代 4 靜脈采血，全自動血細胞分析儀流水線時代,血常規檢驗技術進展,傳統的檢驗技術（計數板+顯微鏡）,初步的進展：血球計

2、數儀時代,三分類法代表性儀器,MEK 6318,MEK 6108 MEK 6400,現代的血細胞分析儀,血細胞分析儀流水線,直方圖和散點圖,白細胞五分類原理,物理學方法 物理學+化學染色法 物理學+熒光染色法 日本光電 Nihon Kohden (Celltac E&F)型號血細胞分析儀在白細胞分類上 采用 非染色半導體激光法（3角度）技術分析法。,共同點 激光技術 鞘流技術 紅細胞和血小板計數一般采用阻抗法。（某些儀器兼有光學法檢測原理） 血紅蛋白采用比色法,五分類法血細胞分析儀原理,流式細胞技術,Celltac E & F,流動池,流式細胞技術,Celltac E & F,流式細胞技術,C

3、elltac E & F,流式細胞技術,Celltac E & F,由于流動的液體是分層的，所以樣本和鞘流液是不混合的。,Celltac E & F,流式細胞技術,激光單元,流式細胞技術,Celltac E & F,當單個的細胞經過激光束的時候，產生了散射光。,流式細胞技術,Celltac E & F,前方小角散射光 (FS),流式細胞技術,Celltac E & F,前方大角散射光 (FL),流式細胞技術,Celltac E& F,側角度散射光 (SD),Celltac E &F 設計理念,高精度 & 高準確,光學計數部分適用于白細胞分類,Y-軸 : 前方小角度散射光強度,1st X-軸 :

4、 前方小角度散射光強度,2st X-軸 : 直角度散射光強度,FS 反映每一個細胞大小的信息,FL 反映細胞內容物的復雜程度,SD 反映細胞核的復雜程度,Celltac Design Priority,散射圖包含3維立體信息,二、檢測系統的配套1. 什么是檢測系統？,完成一個檢測項目所涉及到的儀器、試劑、校準品、操作程序、質量控制、保養計劃的組合，稱為檢測系統。若是手工操作，則還需包括具體操作人員。 為了保證達到質量要求，提高檢測效率，將真空標本采集管、配套離心機等也納入檢測系統。 馮仁豐主編，臨床檢驗質量管理技術基礎，上海科學技術文獻出版社，第一版，2003年7月,2. 何為血細胞分析檢測系

5、統？,半自動或全自動分析儀器，用于對全血中血細胞、血紅蛋白和相關的參數進行定量分析和計算的儀器。 中華醫學會檢驗分會血液學/體液學專業學組對血液分析儀檢測系統也有明確的定義，即指使用配套試劑，用配套校準物定期進行儀器校準，規范地開展室內質量控制，參加室間質量評價成績優良，人員經過培訓。,3. 檢測系統重要內涵,檢測系統中的測定原理、試劑、儀器、校準品和質控品是最重要的條件，對其中任何一個進行更改和替換，都可以認為是檢測系統的不一致。 不同的檢測系統可以得到不同的結果，不配套的檢測系統也會對檢測結果帶來明顯的影響。各儀器生產廠家都應該建立的標準檢測系統以確保檢測質量。,4. 何為配套檢測系統？,

6、由設備生產廠商自己按照所設計和生產的儀器的原理、功能和特性，為其配套研制生產的全套試劑、校準品和質控品。 設備生產廠商委托專門生產試劑、校準品、質控品廠商，為特定品牌型號儀器生產的相關產品。該產品所有特點符合儀器測定原理要求，參考值和范圍均使用特定型號的儀器測定后得到。,三、儀器的性能評價,新的儀器在投入使用前均應進行系統評價，儀器進行較大的修理（更換重要零部件后）也應進行性能重新評價。 一般認為從保證檢驗質量考慮，實驗室在使用檢測系統前，必須在實驗室的具體條件下，用實驗方法證實檢測系統的基本性能后，才可以將檢測系統用于常規工作。,儀器性能評價的基本內容有：,稀釋效應：稀釋度與變量之間的線性范

7、圍越寬越好。稀釋度應覆蓋生理和常見病理范圍。 精密度：應包括批內和批間精密度和總精密度，應包括高、中、低三個濃度，覆蓋正常與病理范圍。 攜帶污染率：對高值和低值標本的攜帶污染進行評價，保證交叉測量時的準確性。 準確性：測定值與真值的一致性。真值應采用決定性方法或參考方法獲得。 白細胞分類的性能評價：顯微鏡分類法，200cells/片，2人分片。（國標文件WS/T 246）,四 檢測系統的校準,血細胞分析儀校準原則 新購入儀器安裝之后，投入臨床應用之前。 儀器較大的維修之后，更換關鍵的部件，有可能對檢測結果造成顯著影響。 室內質量控制顯示檢測系統的檢測結果有漂移時 臨床常規實驗室需制定定期校準規

8、范程序，例如每半年一次？ 美國NCCLS于1999年發布了H38-P文件：“血液自動分析儀的校準和質量控制建議”,血細胞分析檢測系統的校準,血細胞分析儀校準前準備(1)儀器通道及測試室用清潔劑處理30min后沖洗干凈(2)測定配套試劑的本底，應在允許范圍內(3)測定12分新鮮血標本，其重復性在原儀器的性能要求之內。 (4)如果校準程序不熟悉，可請廠商工程師協助校準,校準方法,使用儀器配套的試劑和校準品進行校準 使用定值新鮮血進行校準（由具有ISO 17025 資質的校準實驗室提供樣本）,1. 使用配套校準物校準,校準物的準備 (1)將校準物從冰箱（28）取出，在室溫（1825）條件下放置15m

9、in，使其復溫至室溫狀態。 (2)檢查校準物是在有效期內 (3)輕輕地將校準物反復顛倒混勻，并置于兩手掌間慢慢搓動，使校準物充分混勻。,校準做法,(1) 如果儀器有特定的校準程序，可按照程序自動運行和校準。也可人工校準和計算，將校準品在需校準儀器上續測定11次，取第211次結果計算出 X+s,(2)計算出均值（X）與校準品定值的絕對值差值和相對差值（偏差），與下表進行比較。,校準判斷和處理原則,各參數均值與定值的差異全部等于或小于表中的第一列數值，校準合格，儀器不需進行調整，記錄檢測數據即可。 若各參數均值與定值的差異大于表中的第二例數值時，校準失敗，不能達到校準要求。需請廠家維修人員核查原因

10、并進行處理。如系儀器硬件或軟件問題，應進行檢修，檢修后重新校準。,校準判斷和處理原則,若各參數均值與校準物定值的差異在表中第一列與第二列數值之間時，可以執行校準程序，重新計算和調整校準系數，調整方法可按儀器說明書的要求進行。 校準后宜將校準物再重新測定11次，取211次的均值與定值比較，各參數如等于或小于第一列數值，證明校準合格，否則需重新校準。此步驟屬于校準后驗證。,MEK7222血細胞計數儀校準實例,MEK7222校準實例,Step1：首先選擇一份新鮮血標本，測定11次，儀2-11次測定結果為準，審查儀器本身的精密度。 全部合格,MEK 7222測定精密度標準,用配套校準物做首次測定,St

11、ep2:應用配套的校準物在儀器上測定11次，選擇2-11次的結果列表，統計分析。校準物測定的精密度很好，除RBC外，均在一列范圍內。,計算均值和校準物靶值間的偏差,Step3:計算平均值和校準物靶值之間的偏差，得到下面的結果 計算新的校準系數，輸入儀器內。,驗證校準結果，再次測定校準物,Step4:再次測定校準物11次，重新統計結果，將測定均值和校準物定值重新計算偏差。,校準后的結果,校準后重新計算的偏差。 下面為校準前的偏差 結論：校準合格,五、室內質量控制應用,醫療機構臨床實驗室管理辦法中相關規定 血細胞分析儀必須進行日常的室內質控測定。,ISO 15189中的相關要求,我們實驗室中LIS

12、系統中的質控圖,正確理解和應用Westgard多規則控制程序（馮仁豐）,Levey-Jennings控制圖,在控,什么是在控還是失控？,Levey-Jennings控制改良圖,在控,控制結果落在2s線上就認為失控，這是錯誤的理解。凡未超出2s，即使在線上都不屬有問題，不必作任何處理，更不是失控。,Westgard多規則的誤差檢索程序,有,13S 失控規則,13S失控規則示意圖,22S 失控規則,22S失控規則示意圖,R4S 失控規則,R4S失控規則示意圖,41S 失控規則,41S 失控規則,41S失控規則示意圖（警告規則）,失控規則,失控規則（警告規則）,質控靶值和范圍的設定,直接使用廠商的定

13、值及允許范圍作為控制圖上的均值和標準差（需經過驗證）。 每個實驗室必須自己通過測定，累積控制值來計算自己的均值和標準差，用于自己的控制圖上。 嚴格講各實驗室的檢測方法（檢測系統）一定不同于廠商定值的檢測方法。廠商提供的允許范圍是他們的“保險”范圍，不是應控制范圍，一般都很大。它只是告訴用戶，您的測定值在此范圍內，說明控制品沒問題，不說明其它。,血常規質控品定值做法,在你實驗室條件下（環境、溫度、電壓、試劑配套）等情況下進行定值 選擇一份質控品，每日測定3次，連續3天 第4天測定一次后，共10個數據，統計平均值和標準差，設定該批次質控品的X2s范圍 應在上一批次質控品用完至少3天前開始進行新一批

14、號質控品的測定。 保持相應定值過程的原始記錄。,我們實驗室中LIS系統中的質控圖,六、室內儀器比對分析,美國臨床實驗室修正改進法案(CLIA)血液學CLIA88規則,做法-新鮮血比對實驗,同一實驗室使用多臺不同廠商和型號的血液分析儀時，需要定期進行對比實驗。 在每臺儀器均已經過校準，均進行日常質控并在控的情況下，用新鮮血做對比實驗，也是保證同一實驗室結果一致性的必要手段。 也是作為新鮮血校準或質控的一種方式 應該以一臺儀器作為標準，其他儀器與這臺儀器進行比對。,實驗室有為保持本室所有不同型號的血細胞分析儀具有對同一份患者標本檢測結果基本相同的責任。 除了進行定期的血細胞分析儀校準，日常質控外，

15、還應定期采用不同濃度的新鮮患者血標本，在不同的檢測系統上進行測定。 至少應該有一臺儀器作為規范的檢測系統，以其作為標準，和被評價的其他檢測系統進行比對實驗。,我室某次比對實驗的實例,判斷標準：應選擇1/2 CLIA88規則,比對結果,判斷標準：應選擇1/2 CLIA88規則,儀器經過重新清洗后再次測定,公式：偏差（偏倚）%=（對比儀器參比儀器）/參比儀器100 標準：二分之一的CLIA88規則,七、參考值、篩檢規則的確立和驗證,篩檢規則的確立,五分類法血細胞分析儀,具有白細胞五分類功能的血細胞分析儀應用越來越廣泛，其測定原理各異，特別是在白細胞分類上的原理完全不同。但是各類型血細胞分析儀都有不

16、足，不能徹底解決血細胞形態學檢查問題，均有缺陷和局限性。 通過觀察儀器測定數據、直方圖、散點圖、臨床診斷等，對結果的真實性提出質疑，并根據相關的復檢規則進行血涂片復檢，或者采用其他方法復查，找到問題，解決問題，給臨床醫生和患者回報真實的結果。,國際血液學復檢專家組在2005年經過大量實驗數據提出了自動血細胞計數和白細胞分類計數的復檢規則（簡稱復檢規則）4 41條給我們提供了很好的借鑒，是對血細胞自動分析儀測定結果報告規則的良好的補充。 參照復檢規則的制定原則，各個醫院均應評價自己儀器的性能，根據醫院的特點，制定自己醫院的篩檢規則。,復檢規則的制定,我院制定的血細胞分析儀篩檢規則,篩檢規則的應用

17、，更加保證結果的準確可靠。,八 典型病例分析 正常細胞散點分布區域,單核 Mo,嗜中性 ,單核 Mo,淋巴 ,淋巴 ,嗜酸 ,嗜堿 ,Fig.4 Scattergram and data analysis result with peripheral blood smear: Eosinophilia sample,Flags,Eye count,Granularity,Granularity,嗜酸細胞增多癥,Celltac E & F,大量未成熟粒細胞,Leukocytes19.5103/L,Fig.7 Scattergram and data analysis result with peripheral blood smear: abnormal sample including Immature Granulocytes: Blasts, Promyelocytes ,Myelocytes and Metamyelocytes.,Flags,Eye count,Granularity,Granularity,Celltac E & F,AML,Fig.8 Scattergram a