兒童膿毒性休克診治進展,什么是膿毒癥？,膿毒癥就是敗血癥，只是名字不同？膿毒癥是細菌引起的全身感染性疾病？膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應綜合征？膿毒癥是全身化膿性的感染？,內 容,一、膿毒癥的定義二、膿毒性休克的診斷三、膿毒性休克的治療四、病例分析,概 況,2005年首次公布的“國際兒科膿毒癥的專家共識”已得到全世界兒科界廣泛認可。2006年中華醫學會兒科分會急診學組專家制定的”兒科膿毒性休克診斷治療推薦方案”對國內兒科醫師具有積極指導意義。2012年“拯救膿毒癥戰役”的國際指南中加入了血流動力學、組織灌注、器官功能不全等量化指標，使膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克的診斷和治療更具客觀性。,基于國際指南，2014年中華醫學會兒科分會急診學組結合國內外兒童膿毒癥診治進展，對我國兒科膿毒性休克診治推薦方案進行部分修訂，經過多次專家討論會，并征求了兒科重癥醫學資深專家的意見和建議，提出更新的專家共識。,全身炎癥反應綜合征(SIRS),是指機體遭受各種打擊后（包括感染或非感染性的），所產生失控性全身炎癥反應，其臨床表現具備以下兩項或兩項以下者即可診斷（其中至少1條是體溫或白細胞）：（1）體溫38.5C或12 x 109/L（5歲以下15 x 109/L）或 10%（5歲以下15%）。 注：不適用于新生兒,SIRS的臨床診斷標準 年齡 體溫C 心率次/分 呼吸次/分 白細胞計數109和分類5天 38或190 60 35或30%38或190 60 20或25%112月 38.5或160 45 15或20%12歲 39或140 40 15或15%25歲 39或130 35 15或15%512歲 38.7或120 30 12或10%1215歲 38.5或100 25 12或10%15歲 38或90 20 12或10%,一、定義,膿毒癥（sepsis）是指感染（可疑或證實）引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS）。嚴重膿毒癥（severe sepsis）是指膿毒癥導致的器官功能障礙或組織低灌注。膿毒性休克（septic shock）是指膿毒癥誘導的組織低灌注和心血管功能障礙。膿毒性休克主要是分布異常休克，在兒童常同時伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓。,二、膿毒癥的診斷,膿毒癥、嚴重膿毒癥及膿毒性休克是機體在感染后出現的一系列病理生理改變及臨床病情嚴重程度變化的動態過程，其實質是全身炎癥反應不斷加劇、持續惡化的結果。,（一）膿毒性休克診斷,膿毒癥患者出現組織灌注不足和心血管功能障礙即診斷膿毒性休克，表現為：1.低血壓（血壓5g/kg.min）或任何治療劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。或3.具備下列組織低灌注表現中3條：,組織低灌注的表現,（1）心率、脈搏變化：外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快。低體溫者可以無心動過速。（2）皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現為四肢溫暖、皮膚干燥。（3）毛細血管再充盈時間（CRT）：延長（3s）（需除外環境溫度影響），暖休克時CRT可以正常。（4）意識改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥。（5）少尿：液體復蘇后仍尿量2mmol/L。,（二）膿毒性休克分期,1.代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當患兒感染后出現上述3條或以上組織低灌注表現，此時如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。 2.失代償期 代償期灌注不足表現加重伴血壓下降，則進展為失代償期。不同年齡低血壓標準參考表。,兒童血壓低值標準（收縮壓）,1月 60 mmHg1月-1歲 70 mmHg1-10歲 70+2年齡 mmHg10歲 90 mmHg,（三）休克分型,1.冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識改變、尿量減少外，表現為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細弱，CRT延長。休克早期血壓可正常，晚期血壓降低。2.暖休克：高排低阻型休克，可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。,高動力型休克和低動力型休克的比較,三、治療,（一）初期復蘇治療達到理想目標 一旦診斷膿毒性休克，在第一個6小時內治療目標：血壓正常（同等年齡）心率下降，脈搏正常且外周和中央搏動無差異肢端溫暖CRT2s尿量1ml/(kgh)意識狀態正常血乳酸至正常水平,PICU要求更高,進一步監測如下指標并達標：中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)70%,（二）呼吸、循環支持,ABC治療法則：開放氣道（A）、提供氧氣（B）、改善循環（C）。 1.呼吸支持：確保氣道暢通（A），給予高流量鼻導管供氧或面罩氧療（B）。如鼻導管或面罩氧療無效，則予以無創正壓通氣或盡早氣管插管機械通氣。確保組織氧供。 在插管前，如血流動力學不穩定應先行適當的液體復蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克。 如果膿毒性休克對液體復蘇和外周正性肌力藥物輸注沒有反應者應盡早機械通氣治療。,2.循環支持,（1）前負荷：通過液體復蘇達到最佳心臟容量負荷。（2）心肌收縮力：應用正性肌力藥以增強心肌收縮力（3）后負荷：應用血管活性藥物以調節適后負荷：適 宜的心臟壓力負荷。 最終達到改善循環和維持足夠的氧輸送。, 液體復蘇 利尿, 正性心肌肌力藥物 負性心肌肌力藥物, 血管收縮藥物 血管擴張藥物,血流動力學（大循環維持血壓）,血液動力學（微循環改善組織灌注）,氧輸送（DO2）=動脈血氧含量心輸出量(CO)10動脈血氧含量（CaO2）=1.36血紅蛋白（Hb) 動脈血氧飽和度(SaO2) 氧輸送(DO2)=1.36HbSaO2CO 10,（1）液體治療,第1小時快速輸液：首劑首選等滲晶體液（常用0.9%氯化鈉）20ml/kg，5-10min靜注。然后評估體循環灌注改善情況（意識、心率脈搏、皮膚、CRT、尿量、血壓等）。若循環灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10-20 ml/kg，并適當減慢輸注速度，1小時內液體總量可達40-60 ml/kg。如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5%白蛋白。接近成人體重的患兒液體復蘇量為：每次晶體液500-1000ml或5%白蛋白300-500ml，30min內輸入。,液體治療,液體復蘇期間嚴密監測患兒對容量的反應性，如出現肝大和肺部啰音（容量負荷過度）則停止液體復蘇并利尿。 如有條件可同時監測CVP數值的動態變化，當液體復蘇后CVP升高不超過2mmHg時，提示心臟對容量的反應性良好，可以繼續快速輸液治療；反之，機體不能耐受快速補液。也可采用NICOM做被動抬腿試驗評估患兒的容量反應。 第1小時液體復蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5-1g/kg糾正。,液體治療,膿毒性休克液體復蘇不推薦應用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷和需要腎替代治療增加的風險。液體復蘇時血管通路的建立尤為重要，應在診斷休克后盡早建立靜脈通路（2條靜脈），如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進行骨髓腔通路的建立。條件允許應放置中心靜脈導管。,液體治療,繼續和維持輸液：由于血液重新分配及毛細血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續低血容量可能要持續數日，因此要繼續和維持輸液。繼續輸液可用1/2-2/3張液體，根據血電解質測定結果進行調整，6-8小時內輸液速度5-10 ml/kg.h。維持液用1/3張，24小時內輸液速度2-4 ml/kg.h，24小時后根據情況進行調整。前三天液體盡量保持平衡，最大的正平衡不能超過20ml/kg。,液體治療,在液體治療和保證通氣前提下，血氣分析結果pH7.15可給予碳酸氫鈉糾酸。根據患兒白蛋白水平、凝血狀態等情況，適當補充膠體液,如白蛋白或血漿等。一般在擴容時，2-3次晶體后如不能改善，用1次膠體液。,（2）血管活性藥物,經液體復蘇后1-2次后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。 多巴胺：用于血容量基本充足和心臟節律穩定的低血壓和組織低灌注患兒。多巴胺對心血管作用與劑量相關。 中劑量5-9ug/ kg.min 增加心肌收縮力和降低外周血管阻力，用于低排高阻者。 大劑量10-20ug/kg.min 使血管收縮血壓增加，用于血壓降低的冷休克（低排低阻）。根據血壓調整劑量，最大不宜超過20ug/kg.min,血管活性藥物,多巴酚丁胺：正性肌力作用，劑量5-20ug/kg. min，用于心輸出量降低者。多巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。 腎上腺素： 小劑量0.05-0.3ug/kg.min -受體作用，正性肌力作用。 輸注劑量0.3-2.0ug/kg.min -受體作用，用于多巴胺抵抗冷休克。,血管活性藥物,去甲腎上腺素：暖休克時首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.05-1.0ug/kg.min，當需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。 米力農：磷酸二酯酶抑制劑，具有增加心肌收縮力和擴血管作用，用于低排高阻型休克。可先予以負荷量25-50g/kg(10min,IV)，然后維持量0.25-1.0g/kgmin靜脈輸注。,血管活性藥物,硝普納：當血流動力學監測提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時可給予正性肌力藥物加用擴血管藥物，以降低心室后負荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普納0.5-8ug/kg.min，應從小劑量開始，避光使用。,（三）積極抗感染治療,診斷膿毒性休克后的1小時內應靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據流行病學和地方病原流行特點選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經驗性藥物治療。盡可能在應用抗生素前獲取血培養或其它感染源培養，但也不能因獲取感染源培養困難而延誤抗生素治療。降鈣素原（PCT）動態檢測有助于指導抗生素治療。積極尋找感染源。盡快確定和去除感染灶，如采取清創術、引流、沖洗、修補、感染裝置去除等措施。,（四）腎上腺皮質激素,對液體復蘇無效、兒茶酚胺（腎上腺素或去甲腎上腺素）抵抗型休克、或有暴發性紫癜、慢性病接受腎上腺皮質激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應及時應用腎上腺皮質激素替代治療。 氫化考的松，應急劑量40-50mg/kg.d，1天后維持劑量3-5mg/kg.d，靜脈輸注。 也可應用甲潑尼龍2-4mg/kg.d，分2-3次給予。 一旦升壓藥停止應用，腎上腺皮質激素逐漸撤離。,（五）控制血糖,膿毒性休克可誘發應激性高血糖，如連續2次血糖超過180mg/dl(10mmol/L),可予以胰島素靜脈輸注,劑量0.05-0.1u/kg.h，血糖控制目標值180mg/dl。胰島素治療過程中需嚴密監測血糖以防止低血糖的發生，根據血糖水平和下降速率隨時調整胰島素劑量。開始每1-2小時監測血糖1次，達到穩定后4h監測1次。小嬰兒由于糖原儲備及肌肉糖異生相對不足，易發生低血糖，嚴重低血糖者可給予25%葡萄糖2-4ml/kg靜脈輸注，嬰兒葡萄糖輸注速率可控制在4-6mg/kg.min。,（六）連續血液凈化,膿毒性休克常因組織低灌注導致急性腎損傷(AKI)或急性腎衰。下列情況行連續血液凈化治療（CBP）： AKI II期 膿毒癥至少合并一個器官功能不全時 休克糾正后存在液體負荷過多經利尿治療無效，可予以CBP，防止總液量負荷超過體重的10%。,（七）抗凝治療,膿毒性休克患兒因內皮細胞損傷常誘發凝血功能異常，尤其易導致深靜脈栓塞。對高危患兒可應用普通肝素（5-10u/kg.h）或低分子肝素預防深靜脈血栓的發生。如出現血栓紫癜性疾病（包括彌散性血管內凝血、繼發性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜）時，給予新鮮冰凍血漿治療。,（八）體外膜肺（ECMO）,對于難治性休克或伴有ARDS的嚴重膿毒癥患兒，如醫療機構有條件并患兒狀況允許可行體外膜肺治療。,嚴重膿毒癥伴ARDS患者的ECMO治療,（九）其他,1.血液制品：若血球壓積(HCT)30%伴血流動力學不穩定，應酌情輸紅細胞懸液或鮮血，使血紅蛋白維持100g/L以上。病情穩定后或休克和低氧血癥糾正后，則血紅蛋白目標值70g/L即可。 血小板10109/L（沒有明顯出血）、或血小板20109/L（伴明顯出血），應預防性輸血小板；當活動性出血、侵入性操作或手術時，需要維持較高血小板(50109/L)。,其他,2.丙種球蛋白：對嚴重感染患兒可靜脈輸注丙種球蛋白。3.鎮痛鎮靜：膿毒性休克機械通氣患兒應給予適當鎮痛鎮靜治療，可降低氧耗和有利于器官功能保護。4.營養支持：能耐受腸道喂養的嚴重膿毒癥患兒及早予以腸內營養支持，如不耐受可予以腸外營養。,四、病例分析,患兒，男，11月因發熱、腹瀉2天伴嘔吐1天，無尿3小時入院體檢: 體重10kg, 體溫 38.7，