1/15醫療責任保險的潛在缺陷及其彌補【摘要】醫療責任保險作為分散和化解醫療職業風險的重要制度其功能和價值已為我們所認識，但其運行過程中可能出現的潛在缺陷和弊端卻為我們所忽視。本文在借鑒保險理論和對國內外有關醫療責任保險實踐分析的基礎上，總結了醫療責任保險存在的缺陷，并提出了相關的應對措施。【關鍵詞】醫療責任保險；損害賠償；保險費【中圖分類號】F840684；R05【文獻標識碼】A【文章編號】1007929720XX04026004THEDRAWBACKSANDIMPROVEMENTSOFMEDICALLIABILITYINSURANCECHENSHAOHUIECONOMYANDEMENTDEPARTMENT，JIANGXUNIVERSITYOFTRADITIONALCHINESEMEDICINE，330006【ABSTRACT】MEDICALLIABILITYINSURANCEISANIMPORTANTSYSTEMFORDIFFUSINGANDRESOLVINGTHERISKOFMEDICALPROFESSIONITSFUNCTIONANDVALUEHAVEBEENRECOGNIZED，BUTITSDRAWBACKWHICHMAYOCCURDURINGOPERATIONHAS2/15ALSOBEENIGNOREDONTHEBASISOFANALYZINGINSURANCETHEORYANDLIABILITYINSURANCEPRACTICE，THEAUTHORSUMMARIZEDTHEDRAWBACKSOFMEDICALLIABILITYINSURANEE，ANDSUGGESTEDMEASURESTOCOPETHESEPROBLEMS【KEYWORDS】MEDICALLIABILITYINSURANCE，COMPENSATIONFORDAMAGE，INSURANCEPREMIUM醫療行為的特殊性、疾病的復雜性和人類認識能力的有限性以及醫學技術的局限性，必然造成醫療職業具有其他職業所沒有的高風險性。過高的職業風險會促使人們采取過度的預防措施。或者干脆放棄某種危險活動盡管這種活動對社會是有益的、必不可少的。在實踐中，醫生為規避風險越發傾向于采取保守治療或預防性治療措施，做各種昂貴、復雜，有時甚至是不必要的檢查，從而導致醫療資源的浪費，也阻礙醫療技術的發展。因此，不管從醫生的利益還是從公共利益出發，建立醫療職業風險防范和化解機制具有緊迫性和必然性，而醫療責任保險無疑是較好的制度選擇之一。醫療責任保險具有分散責任的功效。即將集中于3/15一個醫院的侵權賠償責任分散于社會，做到損害賠償社會化，以降低醫院的賠償壓力。同時責任保險以收取廉價的保險費而不過分加重醫生個人或醫院財務負作者簡介陳紹輝，助教，主要從事衛生法研究。曾在、中國衛生法制、等雜志發表論文數篇。TE1867917118861EMA111AOWE13375S1NACOMCN基金項目江西省高校人文社會科學研究“十五”規劃課題04FX13。法律與醫學雜志20XX年第LL卷第4期擔的形式，使得受害人獲得補償，將損失分散于社會，消化于無形，對雙方當事人、對整個社會都是非常有利的【N。同時，我們也有必要認識到醫療責任保險在運行過程還存在一些潛在的弊端，如果不采取相應的應對措施，其必將影響醫療責任保險制度功能的發揮。本文通過借鑒保險理論和國內外有關醫療責任保險的實踐分析，嘗試對醫療責任保險制度的潛在缺陷進行分析，以引起理論和實務界對該問題的關注。一、醫療責任保險可能會引起的道德風險及其彌補醫療機構在診療過程中因其過錯致患者人身損害的，應承擔相應的法律責任，這種責任的性質屬于侵權4/15責任。在醫療訴訟中適用侵權來解決責任的承擔問題，首先在于該責任形式能夠更好的彌補受害人的損失和維護受害人的利益同時侵權責任是以責令責任人支付賠償金的方式威懾行為人，使之采取更為謹慎的行動，防止損害的發生，從而起到預防事故發生之作用。具體到醫療實踐中，醫院為避免承擔損害賠償責任必然會采取諸NJTJ強內部管理措施、提高醫療技術水平等措施以減少和避免醫療事故的發生。在責任自負的情況下侵權責任的這種威懾作用還是能得以發揮并在一定程度上促使醫院和醫生恪盡職守、謹慎行為以防止事故的發生。但是，醫療責任保險制度的存在卻在某種程度上削弱了侵權責任制度的這種預防作用。因為，責任保險的實施，使加害人的賠償責任轉由保險公司承擔行為結果對加害人而言僅僅意味著增加一定的保險費支出而且對被保險人而言這筆費用不論事故發生與否都要支出，因而也不會把它看做責任壓力。侵害人對自己的侵權行為不直接承擔后果，致使侵權責任的道德評價和警示教育作用也就失去了依托。具體而言，如果醫院購買了責任保險，醫生和醫院因賠償壓力的減輕，可能就不會去努力避免醫療事故的發生因為即使發生醫療損害事故，醫院也并不直接承擔賠償責任，而是由保險公司代為賠償。這就使得醫療責任5/15保險制度在運行過程中可能面臨著一定的道德風險。對于醫療責任保險可能引發的道德風險并非杞人憂天。我們不排除的某些人在缺乏外在壓力和內在約束的情況下，疏于其注意義務和勤勉忠誠義務。不去防范和避免損害的發生。但我們也不應夸大這種負面作用，對于醫療責任保險可能引發的道德風險我們應如此認識和解決首先，侵權責任的預防作用也并不是我們想象中那樣大，尤為特殊的是醫療風險是客觀存在的。即使醫生再為謹慎也不能完全避免某些不利后果的發生。更何況醫護人員在行為過程中難免會因為失誤、疏忽、缺261乏注意和不能預見等原因而出現錯誤，導致事故的發生。損害賠償責任存在并不會防止所有侵害行為發生，因而侵權責任的預防作用是有限的。而且過高的損害賠償會導致過度防范行為的出現，如醫療領域內出現的預防性醫療和保守治療等，這從根本上并不利于保護患者的利益其次，事實和經驗也表明侵權責任只是整個事故預防體系中的一個因素。還有許多其他機制起著更為重要的預防事故的功能，其中既包括道德規范、對個人的安全考慮和經濟壓力等非法律因素也包括刑事制6/15裁、政府行政管理等法律因素。尤其是我們不能忽視職業道德在醫療事故預防中的作用。醫生、律師、會計師等專業領域的職業榮譽感和價值認同感遠遠高于其他職業。對醫生而言，他們最擔心的就是其執業形象和名譽被毀壞，而醫療事故的發生對一個醫生的執業形象和社會評價的影響將是致命的。因此，醫生一般都會倍加珍惜自身的職業榮譽和社會形象，而最基本就是要盡可能地避免醫療事故的發生。可以說，加強醫生的職業道德建設是防止醫生出現道德滑坡的根本手段。最后，責任保險制度本身還能起到預防事故發生的作用，如保險公司可以將保險費與事故記錄相聯系依投保前的事故率來確定保險費率。即保險公司可以依據醫院或醫生的事故發生率來確定其投保費率，以促使被保險人提高注意義務減少事故的發生。因此，只要建立相應的機制減少和遏制醫療責任保險在運行過程中可能帶來的弊端，該制度的優越性還是能充分體現出來。二、醫療損害賠償與保險費的互動關系與惡性循環醫療責任保險重要功能就是將醫院的賠償責任轉移給保險公司，由保險公司賠償患者因醫療損害行為所造成的損失。因此，醫療責任保險在很大程度上增強了醫院的損害賠償能力。從而增加了患者獲得高額賠7/15償的可能性，其必然提升了患者勝訴和獲得賠償的預期。從這個角度而言。醫療責任保險將推動侵權責任的賠償范圍和數額在醫療訴訟中的擴張和增長促使醫療侵權訴訟朝著更有利于受害人的方向發展。從理論上說，醫療責任保險通過賦予第三人患者的障礙。只要醫院的醫療侵害行為構成醫療事故且符合保險合同約定的保險事故，保險人就應該向患者支付損害賠償金。尤其是隨著責任保險的普遍化，在訴訟中，法官也越來越積極的看待責任保險的作用，把它看做是受害人獲得賠償的保障從而在判決中做出更有利于患者的判決；甚至將侵害人是否購買責任保險作為確定損害賠償金的因素之一。21可見，責任保險的存262在降低了患者獲取賠償的成本，也增強了其通過訴訟解決爭議的信心。醫療責任保險的以上功能，將共同促使醫療訴訟的增長和醫療損害賠償數額的增加。賠償的增加當然有利于保護受害人的利益，但其弊端也不容忽視。首先，醫療損害賠償的增加將直接導致保險費率的上升，并進一步影響整個醫療責任保險市場。醫療損害賠償金額的攀升，使得保險公司的賠付率和賠付金額直線上升，保險公司為追求經濟效益，在該險種面臨虧損的8/15情況下，要么退出市場，要么減少保險的覆蓋范圍和提高保險費率。例如，20世紀70年代美國醫療事故訴訟大量增加，保險公司大幅度提高保險費，使許多開業醫生無力投保，引發了“醫療事故危機”。在70年代之前，醫療損害賠償的數額有限，保險公司沒有機會獲取制作調整保險費所必需的可靠統計數據從而導致保險公司在后來面臨巨額賠付時十分被動。在這種情況下，到1972年底，保險公司每收取100美元保險費，就需賠付超過150美元賠償金，整個責任保險市場處于巨額虧損狀態，這就動搖了整個醫療責任保險市場。以當時美國加利福尼亞州的情況為例，在巨額賠付的壓力下，1975年1月，兩家主要保險公司宣布放棄南部加州的醫療保險市場另外一家保險公司將加州北部醫療責任保險費提高了380。由于保險費用的增加，數千名醫生宣布停止執業，醫療責任保險市場也遇到了寒冷的冬天。F3】尤其是對于產科和神經外科等職業風險十分大的醫生，保險公司為了規避風險都不愿承保。其直接導致這些醫生由于無力承擔保險費或找不到保險公司，而不得不放棄執業。其次，致使醫療成本和醫療費用的增加。損害賠償和保險費用的無疑是醫療成本的組成部分，而這些成本最終都要以醫療費用的方式轉嫁到患者頭上。醫院作為理性人，為減少醫療成本實9/15現利益的最大化，提高醫療費用是必然的選擇。如果醫院或醫生不能夠通過提高醫療費來轉移高額費用，那么醫生會選擇放棄某些類別的醫療服務。例如，在以前，美國大部分家庭醫生把產科作為他們服務的一部分，但由于產科醫療訴訟的泛濫，很多家庭醫生放棄了這一部分服務。到1985年底，有10的產科醫生放棄了這一職業，導致農村地區缺乏助產醫療。F2】不管是醫療費用的增加，還是醫療服務的放棄最終受害的還是公眾。可見，醫療損害賠償和保險費的關系，如果處理不當，很有可能形成一種惡性循環。一方面，醫療責任保險的存在會或直接或間接的推動醫療損害賠償范圍和數額的增加；另一方面，醫療損害賠償數額的增加也將法律與醫學雜志20XX年第11卷第4期直接導致保險費用的提高，而這進一步導致醫療成本和醫療費用的高漲或出現醫生無力投保的局面，并間接推動患者索賠金額的提高。因此，我們要慎重處理好損害賠償與保險費之間的關系，尤其是要防止兩者之間形成惡性循環，而美國醫療損害賠償和醫療責任保險的困境則是我們的前車之鑒。從我國的情況看，醫療責任保險剛剛處于起步階段。200O年1月，中國人民保險公司在全國范圍內推10/15出醫療責任保險，之后平安、太平洋、天安等保險公司也相繼開辦了此項保險。盡管該險種推出近四年，從其實際運營情況看，效果并不十分明顯，醫院投保的積極性不是很高。其存在的突出問題是保費偏高，影響了醫院投保的積極性。值得注意的是，在中國導致保費偏高的原因不是由于醫療損害賠償金和賠付率過高所導致的，相反是由于保險公司收費標準過高所致導致醫療保險保費過高的原因主要是第一，我國醫療保險市場缺乏競爭，保險公司在很多地區仍處于壟斷地位，壟斷性的經營導致保險公司有能力單方面的決定和維持較高的費率水平第二，醫院對醫療責任保險的冷淡反應和投保的不積極導致醫院沒有興趣和能力與保險公司談判，從而出現由保險公司單方面厘定保險費率，而不是由市場決定費率的現象。現在，許多醫院對自己的醫療水平比較自信，認為不太可能發生醫療事故，即使發生糾紛被判定為醫療事故的概率十分小，而且對于數額不是十分巨大的賠償，醫院還是有能力承擔因而沒有必要白白花這么一筆冤枉錢。當醫療責任保險還沒有成為醫院或醫生的普遍需求時作為該保險產品的需求方也就難以形成市場抗衡力量與供給方共同決定該產品的價格及相關因素；最后，作為一種新的保險產品，由于缺乏確定保險費率及其標準的有關實證資料11/15和統計數據，保險公司從經營的安全性、穩健性角度出發，厘定偏高保險費率也是可以理解的。當前，保險費率和賠付率的嚴重失衡，賠付率基本上不超過20在美國，保險公司的賠付率達80，保險公司的利潤空間十分巨大。以中國人民保險公司某分公司的統計為例，20XX年醫療責任保險保費收入L1134萬元，賠款支出022萬元，賠付率020；20XX年醫療責任保險保費收入107萬元，賠款支出19萬元，賠付率177。可見，保險公司的這項業務收入和支出嚴重失衡。過高保險費率抑制了醫院投保的積極性，從培育市場出發，保險公司適當降低保險費率也是符合其長期利益的。從我國目前的經濟發展水平和醫療訴訟實踐尤其是醫療責任保險發展的實際出發，短期內我國醫療法律與醫學雜志20XX年第L1卷第4期領域內還不會出現類似美國等西方國家所面臨的困境。但是，隨著侵權責任在醫療訴訟領域的擴張以及法律和司法越發傾向于對受害人的保護，醫療損害賠償的范圍和數額必將大為擴張，而損害賠償的增加必然引起一系列的連鎖反應如醫院負擔的增加、保險費率的提高等。如果處理不當，我們也會陷入醫療損害賠償與保險費之間的惡性循環。因此，我們必須未雨綢繆，12/15事先采取有效措施防止該問題的出現。為了防止保險費用過快的增長，我們應在源頭上限制醫療損害賠償金額的過度增長，尤其是要防止層出不窮的巨額賠償。鑒于醫療的公益性、醫療侵權行為的特殊性和損害賠償費用的轉嫁性，應對醫療損害賠償實行限額賠償尤其是對于精神損害賠償的數額應有一個明確的上限。從實踐來看，限額賠償是遏止保險費用過快增長的有效措施。因此，這項措施也為美國等西方國家改革醫療損害賠償制度所采納并將之作為改革的方向即通過對非財產損害賠償金額的限制來防止醫療損害賠償和保險費無限制的上升以及兩者的惡性循環。31三、醫療責任保險作用的有限性醫療責任保險作為一種保險產品保險公司必須事先確定該險種的承保對象、保險范圍、賠償限額、除外責任等，保險范圍決定了醫院投保范圍和發生損害時請求賠償范圍，賠償限額決定了保險事故的最高理賠金額，而除外責任規定了不賠事項。這些要素都是保險公司在險種設計中根據特定保險的性質、風險系數、損失額度、贏利水平等因素予以確定，因而具有一定的科學性和合理性。但正是這些要素決定了醫療責任保險的保險范圍和賠償數額不可能囊括醫療機構在提供13/15醫療服務過程中發生的一切的損害賠償從而導致醫療責任保險在責任分擔方面效果的有限性。從現有情況看，醫療責任保險的范圍一般僅限于醫療事故和醫療差錯，對于醫療意外所造成的損失，如被保險人醫院營業場所之建筑物、電梯、儀器或其他設施，因設置、保管、管理有缺陷或使用不當而發生之意外事故所造成的損失，一般都不在承保范圍內，對于這些損失醫院仍然要單獨承擔責任。同時，責任限額的存在也使醫療責任保險在抵御風險方面的作用大為降低，對于責任限額之外的賠償和費用，尤其是動輒幾十263萬甚至上百萬的賠償，保險公司的理賠并不能從根本上緩解醫療機構的賠償壓力。為提高醫療責任保險的運行效果，保險公司當然可以擴大醫療責任保險的范圍和提高責任限額，但這也只是在相對程度上緩解矛盾而不可能從根本上解決問題。可以說，這種矛盾的出現是由保險這種制度的內在性質所決定的。作為一種保險產品其承保對象和承保范圍是特定的，而不可能無限制的擴張；同時，保險公司為實現其贏