尿管滑脫不良事件分析,1,導尿管滑脫,不良事件分析,心血管疾病中心張秋霞,2019-12-13,尿管滑脫不良事件分析,2,目錄,一,二,三,四,病歷摘要,事件經過,原因分析,整改措施,尿管滑脫不良事件分析,3,1,病例摘要,尿管滑脫不良事件分析,4,病歷摘要,患兒123床，李華，男，8歲，因“先天性胸骨下段凹陷8年”，于2019年12月05日11時35分入院。,現病史：診斷“漏斗胸”，自訴稍劇烈活動時有喘累不適，無既往史。入院3天前行胸部及三維重建提示：漏斗胸并心臟受壓向左移位，為進一步治療就診于我院。,尿管滑脫不良事件分析,5,2,事件經過,尿管滑脫不良事件分析,6,事件經過（置管當天）,患兒于2019年12月10日9時30分，在全麻下行小兒漏斗胸矯正術，于12時15分術畢回CCU。于術后第二天8：40分由ccu轉入D區病房，轉入病房前拔除尿管，20:10分患兒仍未排尿，報告醫生后查體膀胱叩診為尿液潴留，遵醫囑予留置導尿。內分泌支援護士余金杰協助醫生蔣其龍于床旁為患者留置導尿，置管順利，氣囊內給與注入氣體約4ml固定尿管，并引流出300ml淡黃色尿液。為避免拔管風險，予以保護性約束。,尿管滑脫不良事件分析,7,事件經過,6:30分張秋霞護士統計出入量時指導患者家屬傾倒尿液，未發現尿管滑脫。7:40分護士長巡視病房掀開被服發現患兒尿管脫落，并查看患兒尿道口、尿管均無血跡，尿管完整。立即告知主管醫生，查看患兒后囑繼續觀察暫不予以重新置管，于9：00左右患兒自行排尿約300ml，尿色為淡黃色。,尿管滑脫不良事件分析,8,3,原因分析,尿管滑脫不良事件分析,9,原因分析,操作流程,患者及家屬,尿管的不舒適感,氣囊漏氣,專業知識匱乏,理解能力有限,尿管固定方法不妥,尿管質量原因,導尿管滑脫,尿管滑脫不良事件分析,10,4,整改措施,尿管滑脫不良事件分析,11,整改措施,1、嚴格執行操作規程，選擇質量合格的氣囊尿管，留置尿管操作前認真檢查導尿管氣囊是否完整，有無漏氣，外塞有無松動，如發現漏氣漏水現象立即更換。2、通常尿管置入后向氣囊內注入無菌注射用水10-20ml，不宜注入生理鹽水或糖水，因生理鹽水或糖水易引起結晶造成注水管堵塞。推注速度也不宜過快，當阻力過大或患者感到不適時可稍停片刻重新調整尿管位置，以保證尿管的氣囊部分在膀胱內。氣囊內不主張注入氣體，因氣體易彌散使氣囊回縮體積縮小而引起尿管滑脫。,尿管滑脫不良事件分析,12,整改措施,3、妥善固定引流袋，臥床患者可同時在大腿內側用膠布再行固定，同時要留有一定的距離，避免尿管來回活動牽拉引起脫管，保持引流管通暢。如需要在床上翻身移動或搬動患者，可先將尿管移至對側再行翻動。4、加強病房巡視，與患者及家屬做好溝通解釋，隨時查看尿液引流情況，有無球囊漏氣，指導患者及家屬保持會陰部清潔，防止感染。,尿管滑脫不良事件分析,13,整改措施,5、加強對病人及家屬的知識宣教，保護好管道，防止管道自行脫出，對存在管道脫落危險的患者，告知患者及其家屬，使其充分了解到管路滑脫的重要性，取得配合。如遇到意外脫管或拔管時保持鎮靜，安慰患者，避免慌張，同時立即報告醫生，如尿管嵌頓在尿道一定不能強行拔出，要請專科醫生會診妥善處理。,尿管滑脫不良事件分析,14,導尿管氣囊不宜注入氣體充盈的原理解析,實驗一：用空氣和鹽水分別充盈導管氣囊，觀察氣囊體積變化。在室內常溫下，利用大號注射器各抽30毫升的空氣和30毫升鹽水，分別注入兩根大小、型號完全相同的氣囊導尿管囊中。,尿管滑脫不良事件分析,15,導尿管氣囊不宜注入氣體充盈的原理解析,圖一,尿管滑脫不良事件分析,16,導尿管氣囊不宜注入氣體充盈的原理解析,尿管滑脫不良事件分析,17,導尿管氣囊不宜注入氣體充盈的原理解析,尿管滑脫不良事件分析,18,導尿管氣囊不宜注入氣體充盈的原理解析,工作環境中，體積變化非常微小，擴張爆破力量輕微，不會對組織產生額外損傷，產生橡膠