肺結(jié)核影像學(xué)診斷,朱冬,前言,肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌在肺內(nèi)所引起的一種常見的慢性傳染性疾病，其診斷主要以臨床癥狀、痰檢、胸部X線和CT檢查等資料為依據(jù)，其中X線和CT檢查在發(fā)現(xiàn)病變、鑒別診斷及動(dòng)態(tài)觀察等方面均有重要作用。,肺結(jié)核的病理,肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染性疾病，屬于一種特殊性炎癥。肺內(nèi)基本病理學(xué)改變：滲出性病變，增殖性病變，變質(zhì)性病變。在肺內(nèi)的演變?nèi)Q于：結(jié)核菌的毒力；機(jī)體的抵抗力；機(jī)體的過敏性,肺結(jié)核臨床表現(xiàn),可無任何臨床癥狀局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn),肺結(jié)核的分類,原發(fā)型肺結(jié)核()包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核兩個(gè)亞型.血行播散型肺結(jié)核()包括急性血行播散性肺結(jié)核.亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核.,肺結(jié)核的分類,繼發(fā)型肺結(jié)核()包括浸潤性和慢性纖維空洞性肺結(jié)核.胸膜炎型肺結(jié)核()包括干性.滲出性.和膿胸.其他肺外結(jié)核()如骨結(jié)核.腸結(jié)核等.,肺結(jié)核臨床分期,進(jìn)展期新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變病變較前增大增多新出現(xiàn)空洞或空洞增大痰內(nèi)結(jié)核菌陽性以上任意一項(xiàng)都屬進(jìn)展期,肺結(jié)核臨床分期,好轉(zhuǎn)期病變較前縮小空洞閉合或縮小痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個(gè)月，每月至少一次涂片或集菌法檢查穩(wěn)定期病變無活動(dòng)，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個(gè)月以上陰性空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上屬于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。,原發(fā)型肺結(jié)核（I）,1、初次感染,兒童多見2、癥狀輕,病史短,大多自愈3、多發(fā)上葉下部下葉上部近胸膜4、原發(fā)綜合癥為特征5、多沿淋巴播散,影像學(xué)表現(xiàn),典型表現(xiàn)：原發(fā)綜合征：原發(fā)灶:點(diǎn)片狀浸潤性病灶；淋巴管炎:肺門與病變間條索狀影；淋巴結(jié)炎:縱隔肺門淋巴結(jié)腫大；,原發(fā)綜合征,原發(fā)綜合征,原發(fā)病灶、引流的淋巴管炎及腫大的肺門淋巴結(jié)。腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管引起非肺段性不張。,左肺門淋巴結(jié)結(jié)核,左肺門影增大、外凸，同側(cè)肺野透光度增強(qiáng)。,肺門淋巴結(jié)結(jié)核,增強(qiáng)掃描胸主動(dòng)脈旁及隆突下、左肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)，融合成團(tuán)。腫大淋巴結(jié)呈不均勻強(qiáng)化、邊緣強(qiáng)化，中心低密度改變。,血行播散型肺結(jié)核(),血行播散型肺結(jié)核()分急性粟粒性(acutemiliaryTB)；亞急性和慢性血行播散型(chronicdisseminatedTB)。,影像學(xué)表現(xiàn),急性粟粒性肺結(jié)核：分布均勻、大小均勻(1.5-2mm)、密度均勻的粟粒樣病灶（三均勻）。亞急性或慢性肺結(jié)核：分布不均、大小不均、密度不均（三不均）的粟粒病灶，上中肺野多。,急性粟粒性肺結(jié)核,特點(diǎn)：分布均勻；大小均勻；密度均勻。病灶數(shù)量多而分布密集時(shí)肺野可呈毛玻璃樣改變。,急性粟粒性肺結(jié)核,胸片呈毛玻璃樣改變。,急性粟粒性肺結(jié)核,特點(diǎn)：分布均勻；大小均勻；密度均勻。,血行播散型肺結(jié)核的鑒別診斷,彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌；以雙肺下野為主的廣泛小斑點(diǎn)、斑片及小結(jié)節(jié)樣致密影，大小多為12mm，密度多不均勻，邊緣不規(guī)則、不清晰。小結(jié)節(jié)隨病程的進(jìn)展有相互融合的趨勢。,細(xì)支氣管肺泡癌,特點(diǎn)：雙肺彌漫分布的粟粒結(jié)節(jié)影，大小不一，分布不均。以雙肺中下野明顯。,血行播散型肺結(jié)核的鑒別診斷,肺粟粒狀轉(zhuǎn)移癌：肺粟粒樣轉(zhuǎn)移癌分布多以中下肺野為主，大小不均勻，密度不均，邊緣略清晰，呈漸進(jìn)性增大。常見原發(fā)病灶為乳腺癌、甲狀腺癌等。患者可查有原發(fā)癌病史。,肺粟粒狀轉(zhuǎn)移癌,雙肺中下野結(jié)節(jié)狀低密度球形灶，邊緣清晰。右肺中下葉實(shí)變。,血行播散型肺結(jié)核的鑒別診斷,塵肺：X線表現(xiàn)以雙肺為主的彌漫性粟粒性小結(jié)節(jié)影，陰影不規(guī)則，密度較高，邊緣銳利清晰。肺間質(zhì)亦見網(wǎng)狀陰影，患者多合并有肺氣腫。職業(yè)史對(duì)診斷起重要作用,病灶有相互融合的趨勢大小分布不均縱隔淋巴結(jié)腫大，鈣化。粉塵接觸史,繼發(fā)型肺結(jié)核（）,原肺結(jié)核病灶再感染或再活動(dòng)；病灶多位肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段；滲出浸潤為主型；干酪為主型；空洞為主型；,繼發(fā)型肺結(jié)核（）影像特點(diǎn)一,病灶大多呈斑片狀或云絮狀，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，尤其是上葉尖后段多見。病灶邊緣模糊，密度不均，有時(shí)可見病灶內(nèi)密度減低區(qū)，為病灶溶解、空洞形成的表現(xiàn)。,滲出性病變,斑片狀滲出病變,斑片狀滲出病變,空洞,1，空洞表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、周圍伴有條索狀和分布不均勻的點(diǎn)、片狀密度增高影；2，同側(cè)或/及對(duì)側(cè)可見斑點(diǎn)狀支氣管播散灶；3，肺門常上提，肺紋理呈“垂柳狀”，可合并支氣管擴(kuò)張；4，未被病變累及的肺野呈代償性肺氣腫表現(xiàn)。,雙肺多發(fā)結(jié)核性空洞,右上肺結(jié)核性空洞,右上肺結(jié)核性空洞周圍衛(wèi)星灶,右上肺結(jié)核性空洞周圍衛(wèi)星灶,結(jié)核性空洞的鑒別診斷,結(jié)核性空洞主要需與癌性空洞.肺膿腫鑒別:1，癌性空洞多為偏心厚壁,少有液平。2，肺膿腫多為單個(gè)空洞、洞內(nèi)有氣液平,外圍有較厚的均勻炎性影。,肺癌伴空洞,偏心性空洞洞壁不光整病灶分葉，毛刺無衛(wèi)星灶,肺膿腫,洞壁光整見液平面抗炎治療后吸收,干酪為主型,干酪為主型,片狀實(shí)變影多發(fā)蟲蝕樣空洞可見鈣化另見結(jié)節(jié)粟粒影,結(jié)核球,肺結(jié)核球,又稱結(jié)核瘤,為以干酪化結(jié)節(jié)為主的病變.好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段;多為單發(fā),圓形或類圓形,其大小多3cm;輪廓多光滑整齊,多數(shù)病灶密度不均勻,周邊或中央常見鈣化;鄰近肺野可見散在的增殖性或纖維性病灶,即衛(wèi)星灶。增強(qiáng)掃描病灶周邊強(qiáng)化.病灶中不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。,左上肺結(jié)核球,右上肺結(jié)核球,結(jié)核球可有空洞（厚壁）強(qiáng)化不明顯,外周型肺癌,病灶分葉胸膜牽拉肺內(nèi)及葉間裂轉(zhuǎn)移增強(qiáng)強(qiáng)化明顯,肺癌并肺內(nèi)粟粒樣轉(zhuǎn)移,分葉毛刺征血管集束征肺內(nèi)粟粒樣轉(zhuǎn)移,慢性空洞型肺結(jié)核,一個(gè)肺野或兩個(gè)肺野廣泛的纖維索條病變同側(cè)或?qū)?cè)可見斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶縱隔向患側(cè)移位無病變區(qū)呈代償性肺氣腫合并肺心病,一個(gè)肺野或兩個(gè)肺野廣泛的纖維索條病變同側(cè)或?qū)?cè)可見斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶縱隔向患側(cè)移位無病變區(qū)呈代償性肺氣腫合并肺心病,多形性病灶共存廣泛纖維化雙肺門上抬肺紋理“垂柳狀”縱隔偏移，氣管牽拉移位肺氣腫，氣胸,結(jié)核性胸膜炎（）,結(jié)核性胸膜炎多見于兒童與青少年，可為原發(fā)性和繼發(fā)性。胸膜炎可與肺結(jié)核同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)發(fā)生而肺內(nèi)未見病灶。其因多為鄰近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延，也可為結(jié)核菌體蛋白引起的過敏反應(yīng)。,結(jié)核性胸膜炎（右側(cè)）,結(jié)核性胸膜炎（包裹）,結(jié)核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小于其他部位胸膜，可合并明顯胸膜粘連,癌性胸水，胸膜轉(zhuǎn)移,胸膜不均勻增厚胸膜下結(jié)節(jié)為轉(zhuǎn)移灶,肺外結(jié)