醫療糾紛預防和處理條例醫方新增法律風險與防范,湖北省醫學會孫鐵漢,前言,2018年7月，國務院正式公布條例2018年10月1日起施行醫療糾紛預防和處理條例在諸多方面嚴格和新增了醫方責任，特別是醫方應主動告知尸檢、病歷復制及封存；醫護人員竄改、偽造、隱匿、毀滅病歷直接給予最低降低崗位或撤職或暫停執業的處罰等，值得醫院和醫護人員的重視。條例對醫療機構和醫護人員產生的新法律風險，進行提示。,新增內容的范圍,醫護人員的“人文關懷義務”和醫療機構對醫護人員的“醫療法律培訓義務”醫療機構定期檢查，及時消除隱患的義務醫療機構應開展與其技術能力相適應的醫療技術服務醫療機構對高風險診療活動應當“提前預備應對方案”醫療機構應當配合患者復制包括主觀病歷在內的屬于病歷的“全部資料”醫療機構應當“主動告知”患方病歷復制、封存、尸檢的有關規定篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷“最嚴”的法律責任其他,一、醫護人員的人文關懷義務和醫療機構對醫護人員的醫療法律培訓義務,第九條醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當以患者為中心，加強人文關懷，嚴格遵守醫療衛生法律、法規、規章和診療相關規范、常規，恪守職業道德。醫療機構應當對其醫務人員進行醫療衛生法律、法規、規章和診療相關規范、常規的培訓，并加強職業道德教育?！撅L險防范要點】本條第一款要求醫護人員的在醫療服務過程中應當“以患者為中心，加強人文關懷”，即醫方應當保持良好的服務態度和人文關懷。今后醫方的“態度不好、冷漠的行為”將可能成為醫方責任的“呈堂證供”之一。本條第二款要求“醫院應當對醫務人員進行醫療法律、法規培訓”。醫務人員除了掌握復雜的醫療技術外，還要了解和掌握紛繁復雜的醫療法律規范，今后，該條也將可能成為鑒定機構法院認定醫方過錯或加重過錯比例的依據之一。因此，今后醫務人員除了掌握“診療技術性規范”之外，還要學習“診療法律性規范”，比如：病歷書寫規范、患者知情同意告知規范、證據意識等，以更好的防范風險。,二、醫療機構定期檢查，及時消除隱患的義務,第十條醫療機構應當制定并實施醫療質量安全管理制度，設置醫療服務質量監控部門或者配備專（兼）職人員，加強對診斷、治療、護理、藥事、檢查等工作的規范化管理，優化服務流程提高服務水平。醫療機構應當加強醫療風險管理，完善醫療風險的識別、評估和防控措施，定期檢查措施落實情況，及時消除隱患。【風險防范要點】本條第二款規定醫方應當定期檢查措施落實情況，及時消除隱患，意味著同一錯誤不能犯兩次，法院的訴訟信息會在裁判文書網上對社會公開，醫院醫療糾紛訴訟情況都可以在裁判文書網上檢索出來。如果同一醫院同樣的錯誤發過兩次或多次，依本條規定，之前的判決將成為醫方未“定期檢查措施落實情況，及時消除隱患”的不利的證據。,三、醫療機構開展與其技術能力相適應的醫療技術服務,第十一條醫療機構應當按照國務院衛生主管部門制定的醫療技術臨床應用管理規定，開展與其技術能力相適應的醫療技術服務，保障臨床應用安全，降低醫療風險；采用醫療新技術的，應當開展技術評估和倫理審查，確保安全有效、符合倫理。【風險防范要點】本條規定了醫療機構應當“開展與其技術能力相適應的醫療技術服務”。意味著醫療機構的醫療服務要根據其等級、資質和能力進行。如果醫方醫療技術、能力有限，應當及時風險告知或轉診，避免被認定“侵犯患者知情同意權、選擇權”或被認定“沒有及時轉診”而被判承擔過錯賠償責任,四、醫療機構對高風險診療活動應當提前預備應對方案,第十四條開展手術、特殊檢查、特殊治療等具有較高醫療風險的診療活動，醫療機構應當提前預備應對方案，主動防范突發風險。【風險防范要點】侵權責任法第五十五條“需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況”。侵權責任法五十五條規定的告知“替代醫療方案”并非等同于本條規定的“提前預備應對方案”。告知“替代醫療方案”是醫療機構必須要有替代醫療方案并且告知，本條的“提前預備應對方案”的范圍包含并大于侵權責任法的“替代醫療方案的范圍”，包含搶救措施、會診、轉診等應對方案。實際上就是風險防范的預案。該條對醫方實施高風險的診療活動提出更高的要求，一旦沒有取得良好醫療或救治效果，如果發生醫療糾紛，患方以醫方沒有或沒有充分做好“提前預備應對方案”為由，主張醫方的過錯和責任。這無疑又為患方主張醫方責任提供了一把“利劍”，值得醫方注意和重視。建議醫方在實施高風險的醫療活動之前，盡做好“提前預備應對方案”，并記錄在案保存證據。,五、醫療機構應當配合患者復制包括主觀病歷在內的屬于病歷的全部資料,第十六條患者有權查閱、復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用以及國務院衛生主管部門規定的其他屬于病歷的全部資料?；颊咭髲椭撇v資料的，醫療機構應當提供復制服務，并在復制的病歷資料上加蓋證明印記。復制病歷資料時，應當有患者或者其近親屬在場?；颊咚劳龅模浣H屬可以依照本條例的規定，查閱、復制病歷資料?！撅L險防范要點】本條例實施前，患方可以復制的病歷范圍主要是指客觀病歷，主要是指侵權責任法第61條、醫療機構病歷管理規定第19條及醫療事故處理條例第10條規定的病歷，而不能復制主觀病歷。本條例十六條新的突破在于患者可以復制“國務院衛生主管部門規定的其他屬于病歷的全部資料”。全部病歷資料包含了客觀病歷和主觀病歷。今后，醫療機構應當重視病歷的書寫和保管，避免成為醫療糾紛鑒定會訴訟中不利的證據。主觀病歷一般是指死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、會診意見等診療內部記錄。,六、醫療機構應當主動告知患方病歷復制、封存、尸檢的有關規定,第二十三條發生醫療糾紛，醫療機構應當告知患者或者其近親屬下列事項：（一）解決醫療糾紛的合法途徑；（二）有關病歷資料、現場實物封存和啟封的規定；（三）有關病歷資料查閱、復制的規定?；颊咚劳龅模€應當告知其近親屬有關尸檢的規定?！撅L險防范要點】本條規定醫療機構應當告知患方病歷復制、封存、尸檢的相關規定。需要特別注意的是，這里的應當是指應當主動告知。本條例出臺之前，只有部分地方法院審判指導意見規定醫方需要主動告知病歷復制、封存、尸檢的義務。如：2016年實施的福建省醫療糾紛預防與處理辦法第二十五條明確規定，發生醫療糾紛后，醫療機構應當“告知病歷復印、封存的有關規定”；北京市高院、安徽省高院、深圳市中院關于審理醫療糾紛案件的指導意見明確規定，醫方未告知尸檢，導致不能鑒定、不能認定因果關系和過錯的，醫方要承擔不利法律后果。雖然有些地方法院沒有出臺醫方主動告知尸檢的義務的指導意見，但在司法裁判中，不少裁判案觀點認為，患者死亡，醫方沒有主動告知尸檢導致無法鑒定或責任無法認定的，判醫方承擔全部或部分責任。典型的案件是山東省濟南市中級人民法院（2017）魯01民再14號，未盡尸檢告知義務，導致無法進行過錯和因果關系的鑒定，醫院再審被判全責（一審、二審無責）。,六、醫療機構應當主動告知患方病歷復制、封存、尸檢的有關規定,為什么告知很重要，因為如果沒有告知，將來患方對病歷的真實懷疑，導致無法鑒定；特別是尸檢是有嚴格的時間限制的（死亡48小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日），患方對死因有異議，醫方如果沒有告知尸檢，導致死因無法確定，鑒定機構無法對因果關系和過錯鑒定。實務中，法院一般會認為是醫方的原因導致無法認定過錯和因果關系，判醫方承擔賠償責任。本條例實施后，醫方應嚴格履行病歷復制、封存、尸檢的主動告知義務，而且要書面告知、要告知患者和近親屬。如果患方不予確認，建議錄音、錄像進行取證。民法上的近親屬是指關于貫徹執行若干問題的意見(試行)12條規定的：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女,七、篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷最嚴的法律責任,第四十五條醫療機構篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由縣級以上人民政府衛生主管部門給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫務人員責令暫停6個月以上1年以下執業活動；造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予開除的處分，對有關醫務人員由原發證部門吊銷執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任?！撅L險防范要點】本條新規定了篡改、偽造、隱匿、毀滅的行政責任，分為兩個層次：,七、篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷最嚴的法律責任,需要注意的是，篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷的行政責任是“行為犯”，只要有篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷行為，即將被行政處罰，不再有醫療事故處理條58條先給與警告、責令整改的機會，直接給予最低降低崗位或撤職或暫停執業的處罰。所以今后，篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷的紅線必須值得醫院管理和醫護人員特別重視和注意。對篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷的打擊的力度和強度在2010年的侵權責任法就已經顯現出來，侵權責任法第57條規定對隱匿、拒絕提供、偽造、篡改或者銷毀病歷資料的，直接推定醫療機構有過錯。因此無論從民事責任還是行政責任的角度，醫療機構還是醫護人員個人都應避免觸碰篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷的紅線。,八、其他,第四十七條醫療機構及其醫務人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執業活動；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）未按規定制定和實施醫療質量安全管理制度；（二）未按規定告知患者病情、醫療措施、醫療風險、替代醫療方案等；（三）開展具有較高醫療風險的診療活動，末提前預備應對方案防范突發風險；（四）未按規定填寫、保管病歷資料，或者未按規定補記搶救病歷；（