規范溝通記錄,日常錯誤醫療行為法律風險分析,給病人看病的時間短暫,據最新調研披露，醫師給患者看病時，讓患者陳述的時間平均為19秒鐘患者抱怨，在醫院什么都長，就是給患者看病的時間短,錯誤醫療行為之一,加強溝通構筑醫患互信醫療模式,當前醫療糾紛發生的主要原因醫患之間缺乏信任（見圖）強化醫療告知，增進醫患溝通，構筑醫患互信的新型醫療模式，有助于化解醫療糾紛一個臨床醫師與患者家屬的故事影響溝通的關鍵因素時間,患方不懂醫，說了也白說,手術或者特殊檢查需要患方簽署知情同意書的，醫師走過場，注形式，沒有實質告知患方醫療行為的相關風險患者抱怨，醫方為了規避責任而然患方簽字,錯誤醫療行為之二,基本法律問題（1）,知情同意書的法律依據醫院工作制度醫療機構管理條例第33條執業醫師法醫療事故處理條例病歷書寫基本規范知情同意的含義醫師的義務患者的權利,基本法律問題（2）,知情同意書的性質授權實施手術醫師向患方充分病情交待患者及其家屬在充分知情的前提下自愿作出選擇知情同意書三要素告知知情同意,基本法律問題（3）,知情同意書的法律意義醫療風險轉移的前提，充分履行告知義務是醫療風險發生轉移的前提和條件，沒有履行醫療告知就不可能發生醫療風險轉移，只能由醫方承當相應的責任。醫療風險轉移的三種方式：提高醫療質量、設立社會保險、醫療告知方式,基本法律問題（4）,知情同意書是否具有法律效力合同法第53條：合同中的下列免責條款無效：(1)造成對方人身傷害；(2)因故意或者重大過失造成對方財產損失的。是否有效不能一概而論上述的3方面的內容有效人身健康損害免責無效,醫療告知缺陷引發的訴訟,侵犯患者知情同意權成為新的訴訟形式腎臟移植缺手術同意書的案例尸體解剖前知情同意手續有缺陷的案例缺手術記錄文件的案例體檢不盡告知義務的案例,醫療告知實施（1）,告知的范圍全程告知門診大廳公示文件接診說明出院、轉院病情介紹文件用藥告知（普通、特殊）藥物治療的告知藥物使用中存在的嚴重并發癥多種藥物選擇的權利,醫療告知實施（2）,告知的范圍（續）一般檢查與特殊檢查告知通病檢查手段的局限性不注意告知實驗性診療費用治療超出押金，尤其是治療前景難以預測的患者高貴藥品、高貴檢查公費、醫保范圍之外的自費藥,醫療告知實施（3）,告知的方式公示、口頭、書面口頭告知注意事項缺陷：難以獲得證據，訴訟中被動必要時口頭告知可轉變成書面告知必要時對口頭告知予以書面固定門診病歷記載住院病歷中的病程記錄、護理記錄予以記載,手術同意書注意事項,緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制條例第33條第1項規定民法緊急避險擴大手術范圍，改變手術方式，補簽手術同意書內容更改有時間限制，以患方簽字為界，并且簽字時要確認更改的內容患者及其家屬為簽字人無效簽字的處理：代理問題無（限制）民事行為能力人不得簽字或者代替別人簽字,手術同意書存在問題(1),知情同意書被盜、被隱匿或者丟失知情同意書系拷貝打印，出現不應有的拷貝錯誤知情同意書千篇一律，沒有針對病人病情進行補充和更新相關內容知情同意書保羅萬象，囊括幾乎所有危及患者生命健康的可能性隨意修改、添加知情同意書中的內容和項目,手術同意書存在問題(2),知情同意書沒有患者或其家屬簽字知情同意書使用專業術語或者英文縮寫知情同意書口氣生硬，完全系命令口氣知情同意書缺漏重要的項目或者內容知情同意書字跡潦草，難以辨認,病歷寫了白寫，患方不認可,沒有患方簽字的病歷，在法庭上作為證據使用時，患方常常不予認可，因此，醫師辛辛苦苦寫的病歷白寫了這是一種正常的訴訟現象律師言：凡是敵人反對的，我們就要擁護凡是敵人擁護的，我們就要反對,錯誤醫療行為之三,患方拒絕簽字的處理,由醫務人員如實記錄，并由2名以上醫務人員簽字，另外，還可以錄音錄像，或者找第三方見證醫院自己記錄沒有患方簽字的病歷內容是否有效最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定第70條：一方當事人提出的下列證據，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據，法院應當確認其證明力：（1）書證原件及核對無誤的復制件。,遷就病人，隨便開處方、假條,有的醫師、護士為了與病人搞好關系，一味遷就病人、方便病人，違規給病人提供方便未經皮試注射青霉素擅自帶熟人到病房打針、輸液未經診查給熟人開處方、出診斷、病假條擅自同意病人外出,錯誤醫療行為之四,醫師、護士應當依法行醫,執業醫師法第23條醫師實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規定及時填寫醫學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫學文書及有關資料。醫師不得出具與自己執業范圍無關或者與執業類別不相符的醫學證明文件。護士條例第16條護士執業，應當遵守法律、法規、規章和診療技術規范的規定。,風險分析,未經皮試注射青霉素出現過敏性休克時，責任如何承擔？涉及4個因素：是否實施過敏試驗是否及時判斷患者為過敏性休克是否及時予以救治救治方法、措施是否得當擅自帶熟人到病房打針、輸液出現問題后，由于舉證責任倒置的要求，醫方面臨無證可舉的尷尬局面,風險分析,未經診查給熟人開處方、出診斷、病假條缺乏職業操守和誠信的表現損害公眾利益或者他人利益偽證擅自同意病人外出出現意外后家屬來找醫院的麻煩怎么辦,病歷規范書寫維權證據的要求,不重視病歷的規范書寫,病歷寫好寫壞是醫院的事，與我醫師、護士個人無關，相反，寫病歷耗費時間，增加醫師護士的而外負擔病歷書寫簡單、省事，甚至出現偷懶、違規不寫病歷的情況那么，病歷書寫到底與醫師護士個人有沒有關系呢？,錯誤醫療行為之五,提高醫院人員對待病歷的法律意識,當前，對醫務人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院關于民事訴訟證據若干規定有關醫療侵權損害案件實施醫療機構舉證的制度，以及醫療事故處理條例等法律、法規重新規制了新的醫療事故處理機制，更使傳統的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰，如何使病歷書寫適應當前形勢的需要，是醫務人員面臨的新課題。,病歷的功能在擴展，病歷具有社會功能,刑事或者民事傷害案件中的證據商業保險理賠的根據醫保付費憑據醫療鑒定依據醫療損害賠償訴訟醫方舉證的重要證據,病歷與醫療鑒定關系解析（1）,鑒定的本質鑒定人運用自己的知識和經驗對既往發生事件的分析和判斷法律事實和客觀事實：鑒定是鑒定人對法律事實的分析和判斷因此，鑒定結論取決于鑒定人的知識、經驗和水平用于證明法律事實的證據即送鑒材料,病歷與醫療鑒定關系解析（2）,醫療鑒定的尷尬醫患雙方意見分歧，能夠賴以進行鑒定的材料有限最終，醫患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據。醫療鑒定的現實鑒定人對病歷作出分析的結果病歷記載的好壞、詳略，直接關系到鑒定的結論,病歷書寫質量對醫療事故技術鑒定的影響,鑒定資料種類醫患雙方陳述錄音、錄相資料其他鑒定、檢驗資料病歷,要重視護理人員的病歷,護理文件與醫療文書相比，最大的不同在于前者具有系統性、連續性護理文書對醫療病歷尤其是病程記錄具有補充作用重視護理病歷的證據價值,病歷書寫質量對醫療事故技術鑒定的影響,所以，從某種程度說，鑒定結論是臨床醫務人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結論對你是否有利。,鑒定的實質鑒定專家對病歷資料的主觀分析,病歷具有社會服務功能，是法律上的證據,病歷單純為醫院醫教研服務的時代已經結束，而在處理醫療糾紛時的原始證據作用及在醫保醫療付費時的憑據作用日顯突出。因此對病歷書寫質量的要求不再只是醫院加強醫療質量進行內部監督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據來對待。,病歷規范書寫的基本要求,按照規范性文件所規定的格式來書寫病歷按照規范性文件所規定的內容要求書寫病歷病歷書寫人員的要求特定文件制作時間的要求修改方式方法的要求,病歷書寫中存在的問題（1）,影響病歷記錄真實性的問題捏造病史涂改計算機打印病歷出現拷貝錯誤病歷資料不完整的問題缺某項病歷記錄內容完成各項病歷記錄不及時輔助檢查報告單未歸入病歷里,病歷書寫中存在的問題（2）,病歷記錄不規范的問題格式不規范：內容不規范：文字描述不準確不同醫師間填寫的內容不一致醫師、護士間填寫內容不一致缺簽名、替別人簽名現象在請假的病歷里多項記錄自相矛盾,常見問題舉例：錯字、別字、漏字、標點一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認。不規范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風心二狹、前肥。,病歷書寫基本規范注意點,書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。當上級醫務人員審查修改下級醫務人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。,正確修改例：.注意有無潰瘍出血.錯誤修改例：.注意有無出血.,病歷書寫中存在的問題（3）,存在問題的病歷在法庭上作為證據使用時，等同于把醫院、醫師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫療工作中確實存在問題。,患者死亡，家屬不愿解剖，責任自負,患者死亡后，由于出乎家屬的醫療，情感上極難接受，因而容易引發醫療糾紛有患者死亡的糾紛，處理的關鍵在于確定死亡原因,錯誤醫療行為之六,尸體解剖重要性的告知與記錄,尸體解剖關系到患者死亡的真正原因，對于鑒定確定醫療行為是否存在過失、過失醫療行為與患者死亡之間是否具有因果關系至關重要。對于死因有爭議而又沒有做尸體解剖的案件，誰在沒有實施尸體解剖上負有責任就面臨鑒定結論（裁判）對其不利。醫療機構因為對尸體解剖具有天然的知識上的優勢，因此，如果醫療機構在患者死亡