1,.,垂體瘤的診治指南中國肢端肥大癥診治共識,2,.,垂體的結構,3,.,FSHLH,GH,PRL,ACTH,MSH,TSH,下丘腦與垂體的激素對靶器官的作用,垂體門脈系統,GnRH,TRH,CRH,PIF,GHRH,4,.,GH瘤的流行病學資料,在美國,其發病率為40/100萬60/100萬,且每年新增病例3/100萬4/100萬我國目前尚沒有準確的流行病學調查數據北京協和醫院曾統計了19992001年各年的肢端肥大癥病例數,分別占當年總病例數的6/100萬18/100萬,5,.,我國肢端肥大癥診治中的問題,就診率低，就診不及時各級醫院的診斷、治療、隨訪監測水平參差不齊治愈標準不統一未形成廣泛的多學科干預體系、缺乏診療規范隨訪率低,6,.,中國肢端肥大癥診治規范的草案,參照“肢端肥大癥診治指南”。2002年的TheJournalofClinicalEndocrinology心腦血管系統受累:高血壓、心肌肥厚、心臟擴大、心律不齊、心功能減退、動脈粥樣硬化、冠心病、腦血栓形成和腦出血等;,11,.,呼吸系統受累:舌肥大、語音低沉、通氣障礙、喘鳴、打鼾和睡眠呼吸暫停、呼吸道感染;骨關節受累:滑膜組織和關節軟骨增生、肥大性骨關節病、髖和膝關節功能受損;催乳素分泌過多女性閉經、泌乳、不育,男性性功能障礙。結腸癌、甲狀腺癌、肺癌等發生率增加,12,.,甲狀腺腫大（約14），基礎代謝率輕度升高，但甲狀腺功能正常。血漿泌乳素水平升高，約40的女性和27的男性呈現泌乳素濃度增高。ACTH分泌一般正常。促性腺激素分泌減少。性腺不能成熟常見于巨人癥，肢端肥大癥患者，男性可陽萎，女性可月經不規則或閉經。,13,.,病理診斷,垂體性的GH過度分泌以腺瘤為主病理類型:致密顆粒型稀疏顆粒型GH細胞腺瘤或增生GH和催乳素(Prolactin,PRL)混合細胞腺瘤嗜酸干細胞腺瘤及多激素分泌細胞腺瘤,14,.,實驗室檢查,血清GH水平的測定血清GH的水平波動極大,在0.012.82nmol/L之間。正常人的血清GH水平可被高血糖抑制。病情活動期的肢大患者血清GH水平持續升高且不被高血糖所抑制。,15,.,OGTTGH抑制試驗是肢端肥大癥的診斷依據和活動性判斷指標,GH水平測定采用口服糖耐量抑制試驗（OGTT），觀察GH谷值。選擇靈敏度0.05nmol/L時須行葡萄糖負荷試驗確定診斷建議選用靈敏度0.002nmol/L的GH檢測方法,18,.,血清IGF-1水平是肢端肥大癥最敏感、最可信的診斷指標血清IGF-1水平高于同年齡、同性別的正常人均值2個標準差以上時,判斷為血清IGF-1水平升高。血清中99%的IGF-1與其結合蛋白(IGFBP)結合.血中IGFBP會干擾IGF-1的檢測,所以在進行血清IGF-1水平測定時,對血樣品的保存(應該在取血后1h內分離血清凍存或測定)。當血清GH水平和IGF-1水平不一致,其中1項正常時,要重復這2項指標的測定,并要密切隨診觀察,定期測定二者水平。,19,.,肢端肥大癥的生化診斷標準：,GH：OGTT試驗中，GH谷值1ug/LIGF-1：高于同年齡，同性別正常人水平的2個標準差,20,.,其他垂體功能的評估,血PRL、卵泡刺激素、黃體生成激素(FSH、LH)促甲狀腺激素(TSH)、促腎上腺皮質激素(ACTH)水平及其相應靶腺功能測定。,21,.,影像學檢查,MRI和CTMRI優于CT,22,.,肢端肥大癥治療目標：,將GH水平控制到隨機GH水平2.5ug/L(0.112nmol/L),而在口服葡萄糖負荷后GH水平1ug/L(0.05nmol/L)；使IGF-水平下降至與年齡和性別匹配的正常范圍；消除或者縮小腫瘤并防止其復發；消除或減輕并發癥表現，特別是心腦血管、肺和代謝方面的紊亂；垂體功能的保留以及重建內分泌平衡。,23,.,治療方法,手術治療首選治療方法經蝶竇手術切除開顱手術優勢：50%70%病例可一次性治愈立即降低血GH水平,緩解腫瘤壓迫。輔助放療、藥物治療或二者聯用以獲得最佳療效。獲得組織標本進行病理,24,.,手術治療的適用人群,有嚴重急性腫瘤壓迫癥狀(如視功能進行性障礙或復視)垂體功能減低的患者應及早手術治療。凡確診患者原則上皆適于手術治療。,25,.,手術禁忌癥,周身情況較差,難以承受手術的風險;因氣道問題麻醉風險較高的患者;有嚴重的肢大全身表現(包括心肌病、重度高血壓和未能控制的糖尿病等)的患者。,26,.,藥物治療,生長抑素（SST）類似物奧曲肽長效制劑（善龍）蘭瑞肽多巴胺激動劑GH受體拮抗劑,27,.,生長抑素類似物藥物治療的首選,優點是療效確切，安全性、耐受性好。關于療效：國內：70%GH和IGF-1水平恢復至正常，5%無效，25%GH顯著降低，臨床癥狀和體征明顯改善。國際：42%的患者腫瘤縮小。超過97%患者的腫瘤生長得到控制。,28,.,生長抑素類似物,人類生長抑素(SST)是由下丘腦分泌的14個氨基酸組成的環狀多肽。天然的SST其血漿半衰期不足3min,合成的SST類似物(奧曲肽,奧曲肽長效緩釋劑LAR,蘭瑞肽)可以模擬SST的生理作用、抑制GH過度分泌。奧曲肽LAR每28天肌肉注射1次(1030mg),可以產生與每天3次皮下注射劑型相同的臨床效果。,29,.,SST在肢大治療中的作用,一線治療（適用于出現并發癥,代謝紊亂嚴重,不適于手術以及恐懼手術治療的患者）手術前治療腫瘤切除后殘余腫瘤的輔助治療放療后的過渡治療并發癥治療,30,.,生長抑素類似物的治療地位,縮小腫瘤體積42%的患者腫瘤縮小;超過97%患者的腫瘤生長得到控制。控制血清GH和IGF-1水平改善臨床癥狀,31,.,GH受體拮抗劑,GH受體拮抗劑：培維索孟(pegvisomant)是相對較新的一類藥物,可與天然GH競爭性結合GH受體,直接阻斷GH的作用,導致IGF-1的合成減少。阻斷GH的作用和降低血清IGF-1水平的作用上有效率高、起效快。缺點是GH不降低并有升高,部分患者腫瘤增大及肝酶增高。,32,.,多巴胺受體激動劑,常用的多巴胺受體激動劑麥角衍生物溴隱停、卡麥角林等非麥角衍生物如喹高利特等。這類藥物在GH水平輕中度升高的患者中,有10%20%的患者GH和IGF-1水平降至滿意水平,其劑量是治療PRL瘤的24倍。,33,.,放射治療,放療的地位放療通常不作為垂體GH腺瘤的首選治療方案最常用于術后病情緩解不全以及殘留腫瘤的輔助治療。手術后仍存在GH高分泌狀態的患者可進行放療。不能手術的患者,放療也可作為選擇的治療方法。,34,.,肢端肥大癥規范診療流程,OGTT+GH、IGF-I；評估垂體功能；頭顱攝片、垂體MRI；明確診斷后進行并發癥評估；組織相關科室討論會，全面評估決定治療方式并積極治療并發癥。,35,.,接受治療的患者都應長期監測隨訪：,2月復查OGTT