.,抗菌藥物的合理應用,xx市第一人民醫院臨床藥學研究室,.,1、建立多學科抗菌藥物管理與診療團隊，由行政干預轉為多學科干預。2、繼續加強抗菌藥物應用重點環節管理，繼續實施重點抗菌藥物專檔管理，鼓勵青霉素等經典藥物的使用，加大圍術期和輸液抗菌藥物管理。3、加強特殊人群抗菌藥物管理。4、加強抗菌藥物監測評價和公眾宣傳，提高公眾認識。5、階段工作總結分析。,.,抗菌藥物管理我們一直在行動,.,.,國家基本藥物目錄抗菌藥物,青霉素類：青霉素鈉、芐星青霉素、苯唑西林、氨芐西林、哌拉西林、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀頭孢類：頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢氨芐、頭孢曲松、頭孢他啶、氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素四環素類：多西環素大環內酯類：紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素其他：克林霉素、磷霉素、甲硝唑、替硝唑、SMZco、諾氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星，呋喃妥因。,.,抗菌藥物分類,內酰胺類氨基糖苷類大環內酯類喹諾酮類四環素類林可霉素類甘酰胺環素類,糖肽類環脂肽類呋喃類磺胺類惡唑烷酮類多肽類其他類（磷霉素）,.,內酰胺類抗菌藥物分類,青霉素類頭孢類頭霉素類氧頭孢烯類單酰胺類碳氫酶烯類青霉烯類內酰胺酶抑制劑類,.,同類藥物之間特點各異,內酰胺類抗菌藥物共同特性,內酰胺類抗菌藥物不同特點,結構上都有內酰胺環都是時間依耐型藥物半衰期多為1h左右，需多次給藥殺菌劑臨床應用指征廣，可用于各類細菌感染。,分多個亞類，不同品種之間各有千秋。不同藥物，代謝途徑各異，對于肝腎功能不同情況，推薦劑量不一。不良反應區別也較大,.,青霉素類,殺菌作用強，毒性低。過敏反應發生率高需多次給藥，腦脊液濃度高。,.,青霉素類藥物的發展歷程,.,不耐酶青霉素,青霉素G對鏈球菌屬，特別是草綠色鏈球菌、A組鏈球菌及肺炎鏈球菌仍保持高度敏感性，近年肺炎鏈球菌耐藥性增高。臨床適應癥：溶血鏈球菌、肺鏈、腦膜炎球菌所致肺炎、心內膜炎、腦膜炎。螺旋體所致梅毒、鉤端螺旋體。其它病原體所致的氣性壞疽、鼠咬熱、淋病主要不良反應：過敏反應、皮疹、藥物熱、赫氏反應等。其他不良反應發生率低。,.,例1,2歲患兒，男，反復發熱48h，最高體溫39.2，體查，扁桃體II度腫大，可見咽部表面有黃色膿點，查血常規WBC13.5109，N79.2%，偶咳嗽，無痰，肺部聽診無干濕啰音，臨床考慮：化膿性咽炎。,.,化膿性咽炎、扁桃體炎,常見病原體：化膿性鏈球菌抗菌藥物選擇：青霉素類頭孢類大環內酯類、克林霉素避免選用：氨基糖苷類盡可能不選用喹諾酮類，敏感性差，抗菌藥物附加損害。,.,感染性心內膜炎,.,其他常用的不耐酶青霉素,青霉素V鉀片芐星青霉素,.,耐酶青霉素,常見藥物：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林作為MSSA的首選治療藥物，對鏈球菌屬有良好抗菌效果。對MRSA、革蘭氏陰性菌耐藥。,.,氨基青霉素,常見藥物：氨芐西林、阿莫西林對化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、肺炎鏈球菌有很強抗菌活性，但不如青霉素。對腸球菌、李斯特菌作用優于青霉素。適應癥：首選腸球菌、李斯特菌、流血嗜血桿菌等所致感染；對溶鏈、肺鏈、傷寒沙門菌有很好的抗菌效果。,.,抗假單胞菌青霉素,常見藥物：哌拉西林、替卡西林、磺芐西林對銅綠假單胞菌等陰性菌作用加強，對腸球菌不及氨芐西林。適應癥：銅綠假單胞菌等各種敏感革蘭氏陰性菌所致的感染。粒缺等免疫缺陷患者的感染嚴重感染常與氨基糖苷類、磷霉素合用。,.,脲基青霉素,常見藥物：美洛西林、阿洛西林對腸球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌有較好抗菌效果。適應癥：用于治療銅綠假單胞菌等敏感革蘭氏陰性菌所致的感染；嚴重感染常與氨基糖苷類、磷霉素聯合應用。,.,青霉素類抗菌藥物小結,.,青霉素類與氨芐西林的比較,.,青霉素、頭孢皮試問題,.,一例李斯特菌腦膜炎感染,患者，女，32歲，孕26周。,.,.,討論,.,各代頭孢比較,.,一代頭孢類,常見藥物：頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定等適應癥：對革蘭氏陽性菌有很好抗菌效果（腸球菌、MRSA等除外）不透過血腦屏障有一定腎毒性，文獻報道腎損發生率8%左右。對-內酰胺酶不穩定,.,二代頭孢菌素,常見品種：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安特點：對內酰胺酶較穩定部分產品能透過血腦屏障腎毒性低可作為圍產期預防用藥,.,三代頭孢菌素,常見品種：頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢匹胺、頭孢地嗪、頭孢曲松特點：對革蘭氏陽性菌作用減弱，對酶穩定性增強，能透過血腦屏障，腎毒性低。具有抗銅綠假單胞菌作用。,.,頭孢噻肟頭孢曲松,.,頭孢哌酮頭孢他啶,對革蘭氏陽性菌作用差對銅綠假單胞菌有抗菌作用其中頭孢哌酮易導致出血，不宜透過血腦屏障。約70左右自膽道排泄適應癥：適用于革蘭氏陰性菌感染，如HAP，不適于CAP,.,了解藥物特性，減少不良反應,頭孢吡肟、左氧氟沙星、氨基糖苷類等100%通過腎臟排泄，腎功能損害患者使用這些抗菌藥物時，應注意劑量調整，避免不良反應。對于二重感染患者仍存在感染灶，需繼續抗感染治療，可選用經腎臟排泄藥物。,.,頭霉素類,品種：頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢西丁、頭孢替坦適應癥：厭氧菌需氧菌混合感染敏感細菌導致的感染腹腔或盆腔手術預防用藥抗菌特性：抗菌作用較二代稍弱對產ESBL酶細菌可能有效對厭氧菌有效,.,氧頭孢烯類,品種：拉氧頭孢可引起意外出血約90%以原型通過腎臟排泄。相當于三代頭孢+抗厭氧菌作用，對銅綠假單胞菌及脆弱擬桿菌有很好抗菌效果。對產ESBL酶細菌可能有效。,.,單酰胺類,品種：氨曲南窄譜抗菌藥物，只對革蘭氏陰性菌有效。對腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌有強大抗菌效果。適應癥：適用于各種革蘭氏陰性菌感染。與青霉素頭孢類無交叉過敏，可用于青霉素、頭孢類過敏革蘭氏陰性菌感染。,.,碳青霉烯類,品種：美羅培南、亞胺培南、帕尼培南、厄他培南、比阿培南抗菌譜：革蘭氏陰性菌（嗜麥芽窄食單孢菌、CRE）大部分革蘭氏陽性菌厭氧菌,.,適應癥：多重耐藥革蘭氏陰性菌所致嚴重感染。厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染。不良反應：生態破壞，二重感染，耐藥CRE感染；中樞毒性,.,-內酰胺酶抑制劑,自殺性攻擊，不具有抗菌效果，不增強-內酰胺類藥物療效。,.,品種：常見：他唑巴坦、克拉維酸、舒巴坦新型：阿維巴坦,.,舒巴坦,酶抑制劑中唯一具有抗菌活性的對不動桿菌具有良好抗菌活性通過腎代謝一般不超過4g，對于耐藥不動桿菌，可用到6-8g,.,經典酶抑制劑制劑比較,.,適應癥：產-內酰胺酶細菌感染需氧菌厭氧菌混合感染中重度感染經驗治療不推薦用于對-內酰胺酶敏感的細菌感染及非產-內酰胺酶耐藥菌感染。,.,例2,患者女，72歲發熱12天，無明顯咳嗽、咳痰。體查：雙肺背部聽診少量濕羅音。肺部CT：雙下肺少量滲出影，少量胸水。抗菌藥物暴露：在院外予以頭孢呋辛3.0ivgttQd+左氧氟沙星0.1ivgttQ12，頭孢哌酮舒巴坦2.0ivgttQ12h+左氧氟沙星0.1ivgttQ12h+氟康唑0.2ivgttQ12h問題：考慮病原菌？治療藥物選擇？,考慮鏈球菌屬病原菌等革蘭氏陽性菌為主，口腔厭氧菌不排除。藥物選擇阿莫西林克拉維酸鉀1.2ivgttQ8h。,.,社區獲得下呼吸道感染討論,.,氨基糖苷類,品種：阿米卡星、慶大霉素、奈替米星等特點：對革蘭氏陰性菌有很好抗菌活性對葡萄球菌有微弱抗菌活性，對肺鏈等作用差對厭氧菌無效胃腸道幾乎不吸收，不易通過血腦屏障具有耳毒性及腎毒性,.,.,.,小結,新型氨基糖苷類作用并不優于阿米卡星、慶大霉素等。為濃度依賴型抗菌藥物，宜每日一次給藥。注意腎毒性及耳毒性。主要用于革蘭氏陰性菌感染，不宜單獨應用。,.,大環內酯類,品種：14元環：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素15元環：阿奇霉素16元環：麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素,.,特點：抗菌譜：革蘭氏陽性菌、支原體、衣原體、軍團菌、厭氧菌、空腸彎曲菌我國阿奇霉素對肺炎鏈球菌耐藥率較高。不易透過血腦屏障，組織濃度高。主要不良反應為靜脈炎、胃腸道反應。,.,新型大環內酯類,阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素PD：對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、淋球菌抗菌效果增強，克拉霉素可用于幽門螺旋桿菌，對支原體、衣原體作用增強。PK：半衰期延長，生物利用度提高。不良反應特別是胃腸道反應較前降低。,.,林可霉素類,品種：林可霉素、克林霉素抗菌譜：革蘭氏陽性菌、厭氧菌PK：在骨、骨髓及膽汁濃度高，口服吸收好。對于金黃色葡萄球菌和大環內酯類有交叉耐藥。易導致偽膜性腸炎。,.,四環素類,品種：多西環素、米諾環素等廣譜抗菌藥物，對革蘭氏陽性菌作用優于革蘭氏陰性菌，對支原體、衣原體、立克次氏體等非典型病原體有很好抗菌活性。普通四環素類耐藥嚴重，新型四環素類藥物多西環素、米諾環素對鮑曼不動桿菌有很好抗菌活性。,.,喹諾酮類,品種：1代、2代、3代、4代共同特點：濃度依賴型，組織濃度高，主要用于革蘭氏陰性菌感染，第四代喹諾酮類藥物加強了抗革蘭氏陽性菌作用。濃度依賴型藥物，口服劑型生物利用度高，可序貫治療。不良反應：胃腸道、中樞、光毒性、肌腱、骨骼、心臟、肝腎功能。,.,適應癥：敏感菌所致的呼吸道、泌尿系、骨骼、腹腔感染，成人傷寒桿菌感染首選，結核二線方案。四代對支原體、衣原體、軍團菌等特殊病原體有效。左氧氟沙星、莫西沙星、環丙沙星各有特點。,.,糖肽類,品種：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧特點：作用于革蘭氏陽性菌，有一定腎毒性和耳毒性。替考拉寧組織濃度較高。在感染時能部分透過血腦屏障。,.,磺胺類（SMZco）,特點：抗菌譜廣，對部分MRSA有效，對嗜麥芽窄食單胞菌、肺孢子菌、奴卡菌等有效。口服吸收好、組織濃度高、通過腎臟排泄。主要不良反應為腎損、皮疹、胃腸道反應。,.,呋喃類,呋喃妥因特點：抗菌譜廣，對部分多藥耐藥大腸埃希菌敏感。口服吸收差，血中濃度低，組織滲透性差，在尿中濃度高。不良反應為周圍神經炎、胃腸道反應、間質性肺炎。適應癥：大腸埃希菌、腸球菌所致下尿路感染。泌尿系感染