健康體檢表姓名： 編號-體檢日期年 月 日責任醫生內 容檢 查 項 目癥狀 1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關節腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 /一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側/ mmHg右 側/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質指數（BMI）Kg/m2老年人健康狀態自我評估* 1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意老年人生活自理能力自我評估* 1 可自理（03分） 2輕度依賴（48分） 3 中度依賴（918分) 4 不能自理（19分）老年人認知功能* 1粗篩陰性 2粗篩陽性， 簡易智力狀態檢查，總分 老年人情感狀態* 1粗篩陰性 2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 生活方式體育鍛煉 鍛煉頻率 1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 每次鍛煉時間分鐘 堅持鍛煉時間年 鍛煉方式飲食習慣 1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況 吸煙狀況 1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量 平均 支 開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況 飲酒頻率 1從不 2偶爾 3經常 4每天 日飲酒量 平均 兩 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開始飲酒年齡 歲 近一年內是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類 1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 其他 /職業病危害因素接觸史 1無 2有（工種 從業時間 年） 毒物種類 粉塵 防護措施1無 2有 放射物質 防護措施1無 2有 物理因素 防護措施1無 2有 化學物質 防護措施1無 2有 其他 防護措施1無 2有 臟器功能口 腔 口唇 1紅潤 2蒼白 3發紺 4皸裂 5皰疹 齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙) 咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生視 力 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力 1聽見 2聽不清或無法聽見運動功能 1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作查體 眼 底* 1正常 2異常 皮 膚 1正常 2 潮紅 3蒼白 4發紺 5黃染 6色素沉著 7其他 鞏 膜 1正常 2 黃染 3充血 4其他 淋巴結 1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺 桶狀胸：1否2是 呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟 心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊 雜音：1無 2有 腹 部 壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動性濁音：1無 2有 下肢水腫 1無 2單側 3雙側不對稱 4雙側對稱 足背動脈搏動 1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消失 肛門指診* 1未及異常 2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 乳 腺* 1未見異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他 /婦科*外陰 1未見異常 2異常 陰道 1未見異常 2異常 宮頸 1未見異常 2異常 宮體 1未見異常 2異常 附件 1未見異常 2異常 其 他*輔助檢查血常規* 血紅蛋白_g/L 白細胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常規* 尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血 _ 其他_血糖* 空腹血糖 _mmol/L 隨機血糖 _mmol/L心電圖* 1正常 2異常 尿微量白蛋白* _mg/dL大便潛血* 1陰性 2陽性 糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原* 1陰性 2陽性肝功能* 血清谷丙轉氨酶 U/L 血清谷草轉氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L 結合膽紅素 mol/L 腎功能* 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂* 總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L胸部X線片* 1正常 2異常 B 超* 1正常 2異常 宮頸涂片* 1正常 2異常 其 他*中醫體質辨識*平和質 1是 2基本是 氣虛質 1是 2傾向是陽虛質 1是 2傾向是陰虛質 1是 2傾向是痰濕質 1是 2傾向是濕熱質 1是 2傾向是血瘀質 1是 2傾向是氣郁質 1是 2傾向是特秉質 1是 2傾向是現存主要健康問題腦血管疾病 1未發現2缺血性卒中3腦出血4蛛網膜下腔出血5短暫性腦缺血發作 6其他 /腎臟疾病 1未發現 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 /心臟疾病 1未發現2心肌梗死3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭 6 心前區疼痛 7其他 /血管疾病 1未發現 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 /眼部疾病 1未發現 2視網膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內障 5其他 /神經系統疾病 1未發現 2有 其他系統疾病 1未發現 2有 住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫療機構名稱病案號/家 庭病床史建/撤床日期原 因醫療機構名稱病案號/主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規律2間斷3不服藥 1 2 3 4 5 6非免疫規劃預防接種史名稱接種日期接種機構 1 2 3健康評價 1體檢無異常 2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 健康指導 1納入慢性病患者健康管理 2建議復查 3建議轉診 4防骨質疏松 5防跌倒措施 6防意外傷害 7自救 下次體檢： 年 月 日 / 危險因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉 5減體重（目標 ） 6建議接種疫苗 7其他 老年人生活自理能力評估表該表為自評表，根據下表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，03分者為可自理； 48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴； 19分者為不能自理。被評估人： 評估時間： 編號：評估事項、內容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分（1）進餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動獨立完成需要協助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動獨立完成能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協助在協助下和適當的時間內，能完成部分梳洗活動完全需要幫助評分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動獨立完成需要協助，在適當的時間內完成部分穿衣完全需要幫助評分0035（4）如廁：小便、大便等活動及自控不需協助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經常失禁，在很多提示和協助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評分01510（5）活動：站立、室內行走、上下樓梯、戶外活動獨立完成所有活動借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動完全需要幫助評分01510總評分 評估人：老年人中醫藥健康管理服務記錄表 姓名： 編號：-請根據近一年的體驗和感覺，回答以下問題。沒有(根本不/從來沒有)很少(有一點/偶爾)有時(有些/少數時間)經常(相當/多數時間)總是(非常/每天)(1) 您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事）12345(2)您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動一下或做一點家務勞動就感到累）12345(3)您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?（指說話沒有力氣）12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?（指心情不愉快，情緒低落）12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張）12345(7)您因為生活狀態改變而感到孤獨、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體超重不輕松嗎?(感覺身體沉重)BMI指數=體重（kg）/身高2（m）1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發涼嗎?（不包含因周圍溫度低或穿的少導致的手腳發冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關節等，有一處或多處怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調、電扇等）12345(14)您容易患感冒嗎?（指每年感冒的次數）1一年2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5幾乎每月都感冒(15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏(對藥物、食物、氣味、花粉或在季節交替、氣候變化時)嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎? (包括風團、風疹塊、風疙瘩)12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現青紫瘀斑、皮下出血嗎?（指皮膚在沒有外傷的情況下出現青一塊紫一塊的情況）12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應）12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發光嗎?（指臉上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現褐色斑塊/斑點嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚）1（腹圍105cm或3.15尺）(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？（指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會不舒服）12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?(大便容易粘在馬桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?（如果自我感覺不清楚可由調查員觀察后填寫）12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由調查員輔助觀察后填寫）12345體質類型氣虛質陽虛質陰虛質痰濕質濕熱質血瘀質氣郁質特稟質平和質體質辨識1. 得分 2. 是3. 傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1得分 2.是3.傾向是中醫藥保健指導1. 情志調節2. 飲食調養3. 起居調攝4. 運動保健5. 穴位保健6. 其他 1.情志調節2.飲食調養3.起居調攝4.運動保健5.穴位保健6.其他 1.情志調節2.飲食調養3.起居調攝4.運動保健5.穴