患者安全目標管理,海恩法則的啟示,保證安全，預防為主：1、要預防死亡重傷事故，必須預防輕傷害事故；2、要預防輕傷害事故，必須預防無傷害無驚事故；3、預防無傷害無驚事故，必須消除日常不安全行為與不安全狀態；4、而能否消除日常不安全行為與不安全狀態，取決于日常管理是否到位。,日常管理重點患者安全十項目標,1、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。(腕帶、交接、確認)2、提高用藥安全。(藥品擺放、安全用藥、藥師介入、配伍禁忌、重點藥品觀察、高危藥品警示)3、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑。(有效溝通、特殊情況、口頭醫囑、雙重復核、保留安瓶)4、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。（危急值、登記報告）5、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。（體表標示、四方確認、手術暫停、安全核對）6、嚴格執行手部衛生管理制度，符合醫院感染控制的基本要求。（六步洗手、無菌操作、醫療廢棄）7、防范與減少患者跌倒事件發生8、防范與減少患者壓瘡發生。（防跌倒、防壓瘡、防墜床、床護比、警示標記、報告評定）9、鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件。10、鼓勵患者參與醫療安全。,主要措施,一、嚴格執行查對制度,提高醫務人員對患者身份識別的準確性；二、提高用藥的安全；三、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通,做到正確執行醫囑；四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度；五、鼓勵主動報告醫療安全(不良)事件；六、鼓勵患者參與醫療安全；,一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性,【目的】通過嚴格執行查對制度，來提高醫務人員對患者身份識別的準確性，確保所執行的診療活動過程準確無誤，保障每一位患者的安全。,一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性,【主要措施】（一）健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據）。,一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性,（二）實施者應親自與患者（或家屬）溝通：在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。,一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性,（三）完善關鍵流程的患者識別措施：即在各關鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。門診與病房、與MECT之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄；,一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性,（四）建立使用“腕帶”作為識別標示的制度：1.對昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種必備的手段。,一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性,2.在急診搶救室等科室使用“腕帶”，作為操作前、用藥前等診療活動時辨識病人的一種必備的手段。,目標一應知應會,1.我院住院患者的唯一標識是住院號，使用住院號可以獲得患者的信息，所有住院患者帶腕帶。對門診就診患者使用醫保卡或新型農村合作醫療卡和身份證號碼等進行管理。2.在執行下列操作時，需要(請問您叫什么名字？)讓患者或其家屬陳述患者姓名，并要求同時使用兩種以上方式核對患者身份，如姓名、出生年月、床號、病歷號：（1）在有創診療活動前（2）在標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食時（3）在轉接患者時3.在轉接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。4.在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辯識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辯識工具。,二、提高用藥安全：,【目的】患者用藥安全方面存在的問題，在醫療不良事件報告中約占1/3以上，是患者安全的重點。保障患者用藥安全包括從藥品采購、儲存、調劑、處方、醫囑、使用、觀察等各個環節，涉及藥師、醫師、護師等多個職種，以及患者本人，需要通過各方面共同努力，目標是要做到確保每一位患者的用藥安全，減少不良反應。,二、提高用藥安全：,【主要措施】（一）診療區藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期核查應有相應規范；存放毒、劇、麻醉藥應符合法規要求，嚴格管理和登記。,二、提高用藥安全：,（二）有誤用風險的藥品管理制度/規范：1.高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，禁止與其它藥品混合存放，且有醒目標志。,2.臨床醫護人員對藥名、或劑型、或外觀等相似或相近的藥品具有識別技能。3.藥學部門應定期提供識別技能的培訓與警示信息，規范藥品名稱與縮寫標準。,二、提高用藥安全：,二、提高用藥安全：,（三）病區藥柜的注射藥、內服藥與外用藥應嚴格分開放置。（四）所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。（五）在開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。,二、提高用藥安全：,（六）進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預防輸液反應。（七）病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明。（八）藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導。,目標二應知應會,1.放射性藥物有防護裝置。（目前本院沒有）2.病區內麻醉藥品實行“五專”：專柜、專鎖、專冊、專方、專人。3.普通病區高濃度電解質的限量儲存，其他藥物分開儲存，存放處以“高濃度電解質”專用標識提醒。4.對包裝相似、藥名相似、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5.護士按時發藥，確保服藥到口。6.發生輸液反應時，應該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。7.發現嚴重、群發不良事件及時報告并記錄。8.臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應的咨詢服務。,三、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑：,【目的】醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑是醫療質量的重要保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時醫囑與數據報告，要用實際行動來確保每一位患者能夠獲得最安全的醫療服務的權利。,【主要措施】（一）在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不得使用口頭或電話通知的醫囑或檢驗數據。（二）只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查（尤其是在超常規用藥情況下），事后應準確記錄。,三、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑：,（三）在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗（包括醫技科室其它檢查）結果時，接獲者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名，進行復述確認后方可提供醫師使用。,三、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑：,目標三應知應會（一）,A醫生：1.新入院病人、轉科、手術后病人的醫囑應盡快在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時內開出。2.下達醫囑的時間要精確到分，由HIS系統自動生成，不得修改。特殊情況需要對醫囑進行補充說明的，醫生要在“醫囑說明欄”中注明如靜滴每分鐘的滴數或毫升數。3.醫生開出醫囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫囑能被他人清晰理解。,目標三應知應會（二）,B護士：護士應及時處理執行醫囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫囑。對明顯違反診療常規醫囑及遺漏的醫囑，護士有責任及時通知醫生進行更改。對可疑醫囑，必須查清確認后方可執行。醫囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“核對-確認-生成-打印各種執行單和醫囑變更單-執行”處理醫囑，臨時醫囑需簽名及記錄執行時間。因某些特殊原因使一些醫囑無法執行時（如患者拒絕執行、臨時離開醫院等），要及時向主管醫生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時向接班護士交班。護士根據醫生的醫囑對病人進行處理，沒有醫生的醫囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權根據心肺復蘇搶救程序等護理規范對病人進行緊急處置，并及時報告醫生。,【目的】建立臨床實驗室“危急值”報告制度，是落實以病人為中心服務理念的體現，尤其是對危重患者的服務質量。,四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度：,【主要措施】（一）臨床實驗室應根據所在醫院提供服務能力和對象，針對報告途徑、重點對象、報告項目等制定出適合本院的“危急值”報告制度。（二）“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員（最佳設置“臨床檢驗醫師”）能為臨床提供咨詢服務。（三）“危急值”報告重點對象是門診、各科急救室等部門的急危重癥患者。,四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度：,（四）“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。（五）對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實。,四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度：,目標四應知應會（一）,1.必要時重復檢測標本或重新采樣。2.對首次出現危急值的病人，操作者應在發現危急值后5分鐘內與臨床聯系。3檢查科室按危急值登記要求詳細記錄患者的姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時間、出報告時間、檢驗結果（包括記錄重復檢測結果）、向臨床報告時間、報告接受人員姓名和檢查科室人員姓名等。,目標四應知應會（二）,醫護人員：住院部臨床科室接到檢查科室危急值報告電話后，應將病人的姓名、住院號、檢查項目和結果、接電話的時間、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值報告電話后，應將病人的姓名、住院號、檢查項目和結果、接電話的時間、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本或病情交接本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員。接電話的人員作完記錄后，復讀給報告者，確認后必須即刻通知到一名相關主管醫生和責任護士，夜間或中午通知值班醫生。根據醫囑積極處理并及時準確記錄。,目標四應知應會討論（三）,醫生：被通知的醫生在護士的登記本上確認簽字（？），注明簽字時間（精確到分鐘）。醫生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，并開具醫囑。如危急值與臨床癥狀不符，重新留樣進行復查。病區接到危急值電話報告后必須在半小時內完成上述流程。,五、鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件：,【目的】積極倡導、鼓勵醫護人員主動報告不良事件，通過學習“錯誤”，提高對“錯誤”的識別能力和“免疫”能力，通過醫院在質量管理與持續改進活動工作的過程，提升保障患者安全的能力。,五、鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件：,【主要措施】（一）積極參加醫療安全（不良）事件報告系統的學習。（二）醫院要積極支持倡導醫護人員主動報告不良事件。（三）建立良好的醫療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的方式，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的具體案例,（四）將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進，每年至少有二個典型案例進行醫院層面的醫療安全改進分析及具體實施方案。,五、鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件：,目標五應知應會,1、途經：行政、醫療、護理、后勤均有義務報告，報相關職能部門。2、上報內容：不良事件或安全隱患3、上報時間：（1）嚴重不良事件，3小時內事件發生人電話通知主管職能科室（醫務科、護理部等），醫務科在按規定時間報告衛生主管部門。事件發生人或目擊者在12小內填寫不良事件報告表。（2）一般不良事件，事件發生人或目擊者在48小時內填寫不良事件報告表。（3）安全隱患發生人或目擊者在一周內填寫報表。4.報告不良事件是為了醫院分析原因，加強風險防范能力，避免事件再次發生。醫院鼓勵不良事件報告，年底會依據統計數據給報告人以獎勵。醫護人員對不良事件報告制度的知曉率95%衛生部（衛生部關于印發醫療質量安全事件報告暫行規定的通知衛醫管發20114號）一般醫療質量安全事件：醫療機構應當自事件發現之日起15日內，上報有關信息。重大醫療質量安全事件：醫療機構應當自事件發現之時起12小時內，上報有關信息。特大醫療質量安全事件：醫療機構應當自事件發現之時起2小時內，上報有關信息,醫療質量安全事件報告暫行規定,1.醫療質量安全事件是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，由于診療過錯、醫藥產品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件。2.醫療質量安全事件實行網絡在線直報。3.醫療質量安全事件分為三級：一般醫療質量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。重大醫療質量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。特大醫療質量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。4.醫療質量安全事件的報告時限如下：一般醫療質量安全事件：醫療機構應當自事件發現之日起15日內，上報有關信息。重大醫療質量安全事件：醫療機構應當自事件發現之時起12小時內，上報有關信息。特大醫療質量安全事件：醫療機構應當自事件發現之時起2小時內，上報有關信息。,2013年醫療不良事件,根據表和圖可知，2013年全年報告醫療不良事件22件，說明科室對不良事件報告不重視，沒有按照相關要求上報不良事件。上報情況中，醫囑處理錯誤所占比例較高，其次為安全事件、溝通事件、跌傷及入院手續不完善等。,六、鼓勵患者參與醫療安全,【目的】醫療安全是醫患雙方共同的責任，充分體現患者的權利，與以患者為中心的服務理念。,【主要措施】（一）針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受有創性操作前和藥物治療時。,六、鼓勵患者參與醫療安全,（三）教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。（四）公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。,六、鼓勵患者參與醫療安全,目標六應知應會,1.醫務人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關系。2.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患者對診療方案的理解和選擇。3.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創操作）前和藥物治療時。4.教育患者在診療時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。5.向患者或家屬公開我院接待投訴的主管部門、投訴方式和途經。,目標七應知應會,1、加強手衛生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛生（洗手或快速手消毒）指征。2、普通洗手方法：手術室、ICU工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3、快速手消毒擦手：使用六步法。,目標八應知應會（一）,1.患者、手術部位標識：（1）凡有左右之分的手術均須做手術部位標記。標注時間：A急診：由外科主刀醫生診斷后取得病人及家屬同意后做標記。B住院：手術前一天由主刀醫生或助一取得病人及家屬同意后做標記。（2）手術標記方式以記號筆標示手術切開線或以空心圓標示并注明為“左”、“右”側（以L，t、R，t標注）。（3）無法標示手術部位，如眼睛，已有紗布、石膏、牽引器等統一標記于部位或包扎物上方45cm處。（4）不做手術部位標記，準備好一份書面的替代程序（手術部位確認圖表）。A單器官手術，如腹部、心臟、陰道、尿道、肛門手術等；B事問題沒有明確部位的手術或操作，如心導管手術；C牙齒的侵入性操作，但需在病歷上記錄或相關的放射資料做好記號；D不適合做皮膚標記的嬰幼兒；E病人拒絕標記部位。,目標八應知應會（二）,2.擇期手術的術前管理及評估：（1）完成術前檢查與評估工作后，方可下達擇期手術醫囑（了解病人術前準備是否充分、術前檢查是否齊全、所有結果是否回報、是否適合手術）。（2）病人病情、手術風險、自付費項目等內容需知情告知。（3）術中病理診斷（快速冰凍）應實現術前知情告知和簽字制度：“根據術中所見，可能會進行快速冰凍診斷，明確腫瘤性質或切緣。術中冰凍診斷可能診斷不明或偏差，最終病理診斷以石蠟切片診斷為準。”,目標八應知應會（三）,3.嚴格執行手術安全核查制度規定