平鄉縣人民醫院處方書寫培訓專題講座,根據處方管理辦法，處方是由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的、由藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為發藥憑證的醫療用藥的醫療文書。經注冊的執業醫師在執業地點取得相應的處方權后，根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。,今天我們通過研究什么樣的處方不合理，來探討和學習處方的書寫。,不合理處方不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。,不規范處方1.處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認前記：包括醫療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砑犹厥庖蟮捻椖浚郝樽硭幤泛偷谝活惥袼幤诽幏竭€應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。劃一斜線以示處方完畢；后記：醫師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發藥藥師簽名或者加蓋專用簽章；書寫不規范或者字跡難以辨認：書寫位置與格式不對應，字跡經兩位經辦人不能準確識別。,不規范處方2.醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致醫師應當在注冊的醫療機構簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方，簽名或簽章式樣改變應重新備案。,不規范處方3.藥師未對處方進行適宜性審核（處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）具有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導。處方后記審核等對應項藥師簽名或簽章有缺項。,適宜性審核內容包括1.規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；2.處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；3.選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現象；4.是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；5.其它用藥不適宜情況。,不規范處方4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的新生兒、嬰幼兒年齡表示：從出生到1個月用日齡表示，如：16天；大于1個月、小于12個月用月齡表示，如：6個月大于1歲、小于3歲用年齡加月齡表示，如：29個月表示為2歲5個月體質弱、體重輕的要求寫明體重。*根據兒科學第七版教材，新生兒期是指出生到生后28天；嬰兒期是指生后至1周歲，包括新生兒期；幼兒期是指1歲至3歲。,不規范處方5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方；中藥飲片應單獨開具處方。,不規范處方6.未使用藥品規范名稱開具處方藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，即藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱；可以使用由衛生部公布的藥品習慣名稱沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；拉丁文不再使用，不準使用自行編制的藥品中、英文縮寫或者代號；醫療機構制劑的名稱必須與批準的名稱一致。,不規范處方7.藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫，劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。,各制劑書寫單位：片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。劑量規格：重量單位以克（g）為單位時，克（g）可以省略，直接寫成0.1、0.5即可，其它單位必須寫明；“0.5mg”避免寫成“.5mg”，小數點后不應出現拖尾的0（如5.0mg）；包裝規格：依藥品包裝，但不宜寫“一瓶、一盒”。,不規范處方8.用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句；用法、用量必須明確、具體，否則藥師發藥時無法作準確的用藥交待，也無法糾正處方可能出現的用法、用量失誤，不符合法規要求。,不規范處方9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名處方如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期；藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，尤其是用藥劑量差異大時，如腫瘤化療、激素沖擊療法等，應當注明原因并再次簽名。,不規范處方10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全除特殊情況外，應當注明臨床診斷；臨床診斷是指醫生給病人檢查疾病，并對病人疾病的病因、發病機制做出分類鑒別，以此作為制定治療方案的方法和途徑；“特殊情況”是指注明臨床診斷對個別患者治療造成不利，或涉及患者隱私的，醫療機構應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權和隱私權。,不規范處方11.單張門、急診處方超過五種藥品開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過5種藥品；輸液溶媒及藥品均分別計數，中藥飲片不受此限制；一般門診處方用藥應避免不合理使用大處方；對少數患有多種疾病，或個別危重患者等特殊情況超過五種者，醫師應注明原因，并再次簽名。,不規范處方12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由慢性病、老年病：一般指需要長期或較長時間服藥，期間不需要檢測檢查，如糖尿病、高血壓等；特殊情況如：行動不便患者、腫瘤患者的輔助用藥，外地患者當地無此藥等，一般以不超過30日用藥為限；原則：必須充分評估病情穩定性及所用藥品的適宜性，抗菌藥物（抗結核藥除外）及特殊管理藥品不宜延長處方量。,不規范處方13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定醫師應當按照衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方（相關方面有詳細的規定，請參閱）,不規范處方14.醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方按照抗菌藥物分級管理辦法及權限，未履行規定程序，存在越權使用抗菌藥物情況。*參見：抗菌藥物臨床應用指導原則、關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（38號文件）及我院相關詳細規定,不規范處方15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥（含醫療機構中藥制劑，下同）處方，飲片與中成藥應當分別單獨開具處方；中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明；體現辨證論治和配伍原則；中醫診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名）；有配伍禁忌和超劑量使用時，應當在藥品上方再次簽名；處方用法用量緊隨劑數之后，包括每日劑量、采用劑型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等）、每劑分幾次服用、用藥方法（內服、外用等）、服用要求（溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等）等內容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”,不適宜處方1.適應證不適宜適應證是指藥物根據其用途，采用準確的表述方式，明確用于預防、治療、診斷、緩解或者輔助治療某種疾病或者癥狀。在制定治療方案和開具處方時，藥物的適應證應與患者病理、病因、病情、臨床診斷相符合；處方開具藥品的【適應癥】【功能主治】/【作用與用途】與臨床診斷或病情不符。,不適宜處方2遴選的藥品不適宜“選用的藥品不適宜”是指患者有使用某類藥物的指征，但選用的藥物相對于老年、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些患者，存有潛在的不良反應或安全隱患等情況；處方開具藥品是特殊人群如妊娠期婦女、哺乳期婦女和兒童需要禁忌使用的；老年患者（代謝功能減退的）及肝腎功能不全者；藥品選擇與患者性別、年齡不符；患者有藥物過敏史；患者有藥物禁忌的疾病史；處方藥品與患者疾病輕重程度不符；藥品濃度和溶媒選擇不適宜。,不適宜處方3藥品劑型或給藥途徑不適宜藥品劑型不適宜：鼻炎用噴鼻劑開成哮喘用粉吸入劑；婦科用栓劑開成皮膚用軟膏劑；滴眼劑開成滴耳劑；鼻飼患者開緩控釋制劑。給藥途徑不適宜：只能靜脈注射的藥物開成肌內注射；外用藥品用法寫為口服；肌內注射藥品開成靜脈注射；注射藥物作為外用沖洗藥，但給藥途徑寫注射。,不適宜處方4無正當理由不首選國家基本藥物“無正當理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應的藥物治療學基礎及循證醫學證據等情況；基本藥物是適應基本醫療衛生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品；國家基本藥物目錄包括兩部分：基層醫療衛生機構配備使用部分和其他醫療機構配備使用部分。*藥物目錄基層部分化學藥品和生物制品主要依據臨床藥理學分類，共205個品種；中成藥主要依據功能分類，共102個品種；中藥飲片不列具體品種，用文字表述。,不適宜處方5用法、用量不適宜處方開具藥品的用法、用量與藥品監督管理部門批準的該藥品說明書不符：療程過長或過短；給藥次數過多或過少；用藥劑量過大或不足；不同適應證用法用量不適宜；手術預防用藥時機不適宜；特殊原因需要調整用量而未調整用量的。,不適宜處方6聯合用藥不適宜產生拮抗作用的藥物聯合使用，如散瞳藥與治青光眼藥；聯用后加重藥物不良反應的；聯用后減弱藥物治療作用的；不需聯合用藥而采用聯合用藥的情況。*一般而言，聯合用藥是指同時或一定時間內先后應用兩種或兩種以上藥物,不適宜處方7重復給藥重復用藥的常見情況有：同一種藥物重復使用，如：成分相同但商品名或劑型不同的藥物合用，單一成分及其含有該成分的復方制劑合用；藥理作用相同的藥物重復使用，如非甾體抗炎藥的聯合使用；同類藥物，相同作用機制的藥物合用。,不適宜處方8有配伍禁忌或者不良相互作用配伍禁忌是指兩種或兩種以上藥物聯合使用時發生的可見或不可見的物理或化學變化，如出現沉淀或變色，導致藥物療效降低；不良相互作用是借助于機體的因素，包括藥物的吸收、分布、代謝和排泄相關的酶、轉運蛋白，以及受體等因素，導致的藥效減弱或毒副作用增強，常以藥物不良反應的形式表現出來。常見情況有：藥物配伍使用時，能發生渾濁、沉淀、產生氣體及變色等外觀異常的現象等理化反應的；藥品配伍使副作用或毒性增強，引起嚴重不良反應；藥品配伍使治療作用過度增強，超出了機體所能耐受的能力，也可引起不良反應，乃至危害病人等；藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩定性降低。,超常處方1.無適應證用藥無適應證用藥，即無用藥指征而開具處方使用藥物的現象，其實質是“濫用藥物”；患者疾病無用藥需求。,超常處方2.無正當理由開具高價藥“無正當理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應的藥物治療學基礎及循證醫學證據等情況；處方用藥應優先使用國家基本藥物；“高價藥品”是使用藥品的價格相對基本醫療用藥而言價格昂貴的藥品，特別是藥物經濟學評價中效益/風險比值差的藥品；其它處方藥品品種多、數量大情況；人情方和嚴重用藥不當。,超常處方3.無正當理由超說明書用藥超說明書用藥是指適應證、給藥方法或劑量在國家食品藥品管理局（SFDA）批準的藥品說明書之外的用法；“無正當理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應的藥物治療學基礎及循證醫學證據等情況；超說明書用藥是臨床用藥的現實情況，應建立專門管理制度，履行管理程序。,超常處方4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物“無正當理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應的藥物治療學基礎及循證醫學證據等情況；同一處方開具藥理作用相同的藥物，如非甾體抗炎，同類抗菌藥物等；不同就診科室為同一患者開具2種以上藥理作用相同藥物情況。,處方的意義主要表現在法律性、技術性和經濟性。處方是執業醫師或執業助理醫師為患者診斷、預防或治療疾病而開具的用藥指令,是藥學技術人員為患者調配藥品的憑據,是處方開具者與處方調配者之間的書面依據,具有法律、技術和經濟上的意義。因開具處方或調配處方所造成的醫療差錯或事故，醫師和藥師分別負有相應的法律責任。規范書寫處方既是我們的義務，也是避免醫療糾紛，保護我們的手段。,處方書寫原則清晰規范：名稱、劑量、規格、用法、用量安全、有效、經濟時效,處方格式1.標準處方格式Rp：藥品名（劑型）單位劑量總量Sig.單次劑量用法每日次數例：Rp：Inj.Penicillin80萬u6支Sig.80萬ui.m.B.i.d(皮試)2.簡易處方格式Rp：藥品名（劑型）單次劑量用法每日次數天數例：Rp：Inj.Penicillin80萬ui.m.B.i.d3(皮試),西文處方：例：Rp：Tab.Bisolvan8mg24Sig.8mgp.o.T.i.d.亦可寫:Rp：Tab.Bisolvan8mgp.o.T.i.d.3,中文處方：西醫處方：Rp：鹽酸丙卡特羅片25g20片Sig.25gp.o.B.i.d5%葡萄糖注射液500ml1青霉素注射劑400萬u2Sig.5%葡萄糖注射液500mli.v.drip青霉素注射劑800萬u40gttmin,中文處方：中醫處方：Rp：清熱解毒口服液10ml20支用法：20ml口服一日三次速效傷風膠囊10粒1盒Sig.1粒p.o.B.i.d.,中文處方：中草藥處方：Rp：川貝10g炙桑皮15g炒杏仁15g全栝樓15g酒黃苓10g炙紫苑15g百部10g化橘紅2g桔梗10g金銀花（后下）15g甘草6g生石膏（先煎）30g朱砂（沖服