.,1,1,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心陶紅兵E-mail:hhbtao,臨床路徑管理方法與實(shí)現(xiàn)策略,.,2,匯報(bào)提綱一、臨床路徑管理的效果二、臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和方法三、臨床路徑管理的實(shí)現(xiàn)策略,.,3,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀診療項(xiàng)目的選擇、使用方式不夠科學(xué)；過多強(qiáng)調(diào)硬件設(shè)施改善和高新技術(shù)的應(yīng)用，基本診療服務(wù)不受關(guān)注，醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷不足；醫(yī)療不良事件的預(yù)防機(jī)制尚未建立；醫(yī)療費(fèi)用控制存在盲點(diǎn)（抗生素的使用、進(jìn)口材料和藥品、手術(shù)室藥品與材料費(fèi)用）,.,4,醫(yī)療行為不規(guī)范的結(jié)果,由于缺少規(guī)范的約束與“按項(xiàng)目付費(fèi)”的醫(yī)療支付方式，醫(yī)院醫(yī)生開大處方，做大檢查的現(xiàn)象普遍存在，不僅加重了患者負(fù)擔(dān)和身體傷害，更是導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。去年一年，整個(gè)中國輸液用了104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5-3.3的水平。這種過度的用藥危害了人民的健康和生命安全。國家發(fā)改委副主任朱之鑫,.,5,醫(yī)院和政府需要探索,如何保證控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長的同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),5,如何解決？,.,7,宏觀背景,績效,.,8,2015年廢除“以藥補(bǔ)醫(yī)”是醫(yī)改的階段性目標(biāo)之一。,.,9,用總額預(yù)付、按病種、按服務(wù)單元、按人頭等預(yù)付方式取代按項(xiàng)目的后付方式。,把臨床路徑與支付制度改革結(jié)合，支付制度改革與取消以藥補(bǔ)醫(yī)相輔相成。,改革的路徑,.,10,.,11,按病種支付模式對(duì)醫(yī)療服務(wù)利益攸關(guān)方的影響,政府,醫(yī)院,醫(yī)生,患者,-控制醫(yī)療服務(wù)的合并與并發(fā)癥，避免因此產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛加大對(duì)患者進(jìn)行教育與引導(dǎo),-在費(fèi)用控制層面上承擔(dān)壓力治療方式和用藥水平上均受到限制,-擔(dān)心價(jià)格限制導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降,-控制醫(yī)療費(fèi)用上漲從臨床路徑著手，逐步向全國推行按病種支付。,.,12,熱點(diǎn)：二級(jí)醫(yī)院的病種支付,醫(yī)院：成本、競爭,患者：分層醫(yī)療,醫(yī)保：風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān),廠商：盈利模式轉(zhuǎn)變,.,13,臨床路徑管理作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的重要任務(wù)，是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理手段，是醫(yī)院由粗放式管理向?qū)I(yè)化、精細(xì)化的全面質(zhì)量管理發(fā)展的主要抓手，是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的重要突破口。,公立醫(yī)院改革,臨床路徑,.,14,臨床路徑,臨床路徑（ClinicalPathway，CP）是一種全新的臨床服務(wù)模式，是由各相關(guān)部門或科室的醫(yī)務(wù)人員以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，共同制定的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)程序，該程序針對(duì)特定的疾病或手術(shù)制定出有順序的、有時(shí)間性的和最恰當(dāng)?shù)呐R床服務(wù)計(jì)劃，以加快患者康復(fù)，減少資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的、持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)療照顧。,14,.,15,基本原理,.,16,診療模式和管理方法的革新,醫(yī)院質(zhì)控,醫(yī)生甲,醫(yī)生乙,醫(yī)生丙,病人,臨床路徑實(shí)施,診療服務(wù)全程的控制,臨床路徑方案,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費(fèi)促進(jìn)溝通與合作獲得最佳效果,.,17,臨床路徑的應(yīng)用推廣：世界范圍內(nèi)開展臨床路徑管理經(jīng)歷了4個(gè)階段：第一波即美國于1984年開始在臨床上探索臨床路徑的應(yīng)用，繼之為澳大利亞和英國在1989年啟用臨床路徑；第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國家開始探索臨床路徑在各自國家的運(yùn)用；第三波涉及的國家主要有比利時(shí)、日本、新加坡、德國；第四波代表國家為南韓和厄瓜多爾。,17,.,18,歐洲路徑協(xié)會(huì)(TheEuropeanPathwayAssociation，EPH)調(diào)查，評(píng)估了在2004-2005年間應(yīng)用CP的住院患者占總患者比例：在美國、新加坡、愛沙尼亞為21一40；澳大利亞、加拿大、英格蘭為11一15；在奧地利、沙特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為6一10。急診-慢性病外科-內(nèi)科住院-門診醫(yī)院-社區(qū)（健康教育、心理干預(yù)）,18,.,19,.,20,陳竺、曉偉部長重要批示陳竺部長：制定規(guī)范化的臨床診療路徑是非常重要的，我國制定臨床路徑規(guī)范框架的條件和時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。曉偉副部長：臨床路徑“提出了我們醫(yī)改的核心問題，切中要害，事關(guān)成敗，事關(guān)大局?！惫⑨t(yī)院改革五項(xiàng)重點(diǎn)工作安排2009年公立醫(yī)院改革工作安排明確提出：制定100種常見疾病臨床路徑并在全國102家醫(yī)院開展試點(diǎn)工作全國臨床路徑管理試點(diǎn)工作會(huì)議曉偉副部長：醫(yī)院管理的第三次浪潮,我國形勢：領(lǐng)導(dǎo)高度重視,.,21,試點(diǎn)工作目標(biāo)16個(gè)?。ㄊ校?，102家醫(yī)院，112個(gè)病種試點(diǎn)醫(yī)院遴選原則：東中西部，三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院，工作基礎(chǔ)，有較高的積極性16個(gè)公立醫(yī)院改革國家重點(diǎn)聯(lián)系城市組織管理衛(wèi)生部和省級(jí)衛(wèi)生行政部門臨床路徑技術(shù)審核專家組各試點(diǎn)醫(yī)院及試點(diǎn)科室實(shí)施步驟啟動(dòng)、實(shí)施、中期評(píng)估、總結(jié),工作部署情況管理試點(diǎn)工作,成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會(huì),10位中國工程院及科學(xué)院院士22個(gè)臨床專家組1個(gè)綜合組護(hù)理專業(yè)組,臨床路徑管理在公立醫(yī)院改革中的安排,公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)任務(wù)之一,2010年規(guī)范公立醫(yī)院臨床檢查、診斷、治療、用藥行為，制定100種常見疾病臨床路徑，繼續(xù)推動(dòng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作。,2011年以公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市為重點(diǎn)開展臨床路徑管理，研究制定適應(yīng)基本醫(yī)療需求的臨床路徑，累計(jì)達(dá)到300種，覆蓋絕大多數(shù)常見病、多發(fā)病。,2009年制定100種常見疾病臨床路徑并在全國102家醫(yī)院開展試點(diǎn)工作,.,24,臨床路徑管理指導(dǎo)原則（衛(wèi)生部已經(jīng)發(fā)布）臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案（在全國102家醫(yī)院試點(diǎn)）臨床路徑管理評(píng)價(jià)方案（作為試點(diǎn)醫(yī)院的評(píng)估方案）臨床路徑管理基線調(diào)查分析（作為評(píng)估的基線數(shù)據(jù)）,基于我們的前期研究基礎(chǔ)，衛(wèi)生部委托我們中心制定開展了相關(guān)課題調(diào)研和臨床路徑管理相關(guān)試點(diǎn)方案的研究，包括：,.,25,臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理指南研討會(huì),.,26,.,27,衛(wèi)生部舉辦第二期臨床路徑管理試點(diǎn)工作培訓(xùn)班,.,28,.,29,臨床路徑管理在中國有效嗎？,我們于2004-2008年承擔(dān)衛(wèi)生部的兩項(xiàng)課題對(duì)這個(gè)問題進(jìn)行了回答：基于臨床路徑的醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理的研究臨床路徑質(zhì)量管理在醫(yī)療成本控制中的應(yīng)用合作單位：武漢亞洲心臟病醫(yī)院濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院深圳市第四人民醫(yī)院,.,30,針對(duì)某醫(yī)院心外科病人較多，手術(shù)差異小，醫(yī)療費(fèi)用較高的現(xiàn)狀，確定開發(fā)單純型室間隔缺損、房間隔缺損患者實(shí)施臨床路徑，并對(duì)實(shí)施臨床路徑管理前后相關(guān)結(jié)果進(jìn)行比較分析。研究者根據(jù)研究需要隨機(jī)抽取2004.3-2007.3年實(shí)施室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)患者429人，429名患者均符合病人選擇標(biāo)準(zhǔn)，其中,臨床路徑實(shí)施前170人，實(shí)施后259人，且都在全麻低溫體外循環(huán)施行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。通過對(duì)臨床路徑實(shí)施前后病歷資料的回顧性調(diào)查，對(duì)每位患者住院天數(shù)、術(shù)前、術(shù)后天數(shù)、ICU住院時(shí)間、抗生素的使用數(shù)量以及聯(lián)用情況、檢查項(xiàng)目次數(shù)等可變項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較分析。,.,31,對(duì)急性闌尾炎、剖宮產(chǎn)、腹腔鏡膽囊手術(shù)、成人社區(qū)獲得性肺炎和小兒肺炎實(shí)施臨床路徑前后的住院費(fèi)用變化進(jìn)行研究。剔除不符合要求的病例：住院日不足3天或大于15天的病例(從病種的臨床角度考慮)；醫(yī)療或費(fèi)用記錄不全或不準(zhǔn)確的病例(如主要診斷、年齡、入院病情、出院結(jié)果、住院天數(shù)和住院醫(yī)療費(fèi)用等有缺失項(xiàng))；住院醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)小于300元或大于1.2萬元的病例(目的是排除變異或合并癥)；未愈或死亡病例；費(fèi)用被減免的病例。,.,32,經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，急性闌尾炎CP前后診療費(fèi)、藥費(fèi)和手術(shù)費(fèi)均有顯著性差異(P0.05)，藥費(fèi)、診療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)下降，檢查費(fèi)沒有顯著性差異(P=0.94)。剖宮產(chǎn)各項(xiàng)費(fèi)用CP前后均有顯著性差異(P0.05)。成人社區(qū)獲得性肺炎CP前后的藥費(fèi)、檢查費(fèi)和診療費(fèi)均有顯著性差異(P0.05)，小兒肺炎的診療費(fèi)和其它費(fèi)用CP前后有顯著性差異。,.,33,某醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除增長情況,.,34,科室收入,.,35,腹腔鏡膽囊手術(shù)路徑管理后質(zhì)量指標(biāo),藥占比：6.8%抗菌藥物用藥時(shí)間24小時(shí)術(shù)前平均住院日1日，平均住院日3天術(shù)后并發(fā)癥0；院內(nèi)感染0；非計(jì)劃重返手術(shù)室病例0；切口甲級(jí)愈合率100%；治愈率100%平均醫(yī)療費(fèi)用5514元,.,36,腹腔鏡膽囊手術(shù)路徑管理后的費(fèi)用變化,.,37,病種不同，其住院費(fèi)用的影響因素也不同，比如剖宮產(chǎn)的費(fèi)用與年齡無關(guān)，而急性闌尾炎的費(fèi)用與年齡密切相關(guān)。還發(fā)現(xiàn)病種CP前后住院費(fèi)用構(gòu)成上有差異，構(gòu)成變化情況也有差異。這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在制定、實(shí)施臨床路徑時(shí)，要針對(duì)病種的特性，控制點(diǎn)和評(píng)價(jià)效果等要有側(cè)重點(diǎn)，不能千篇一律。在成本控制研究中發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)和抗菌素的規(guī)范使用是影響研究病種住院費(fèi)用的重要因素。并且住院天數(shù)越少，住院費(fèi)用越低。所以可以把住院天數(shù)作為臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)以及臨床路徑實(shí)施過程中一個(gè)控制點(diǎn)。優(yōu)化服務(wù)流程和醫(yī)療資源配置，特別是輔助檢查項(xiàng)目的預(yù)約管理和手術(shù)室的服務(wù)流程優(yōu)化縮短住院日，從而降低住院醫(yī)療費(fèi)用的目的。應(yīng)用臨床路徑質(zhì)量管理來控制不合理醫(yī)療費(fèi)用是有效的、可行的。,研究中還發(fā)現(xiàn)不同的病種臨床路徑管理的控制點(diǎn)和效果存在差異,.,38,另外：A、實(shí)施臨床路徑的病種費(fèi)用下降，在醫(yī)療保險(xiǎn)部門給付的人均費(fèi)用不變的情況下，獲得的利潤空間明顯增加，同時(shí)減輕了自費(fèi)病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；B、實(shí)施臨床路徑的病種的平均住院日呈下降趨勢，從而提高了床位周轉(zhuǎn)率，有效地解決了病人住院難的問題；C、實(shí)施臨床路徑的病種的藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例下降，診療的技術(shù)含量增加。,.,39,通過實(shí)施臨床路徑管理，醫(yī)院在規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本的同時(shí)，有力推動(dòng)服務(wù)品質(zhì)的提升。凡是納入臨床路徑管理的住院患者，在治療前通過醫(yī)生的“講病”，獲得三個(gè)信息：一是預(yù)期住院天數(shù)，二是預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用，三是要采取的治療措施。,醫(yī)患溝通,醫(yī)生的“講病”,住院患者,預(yù)期住院天數(shù),預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用,治療措施,醫(yī)患溝通,.,40,.,41,一、臨床路徑管理的效果二、臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和管理方法三、臨床路徑管理的實(shí)現(xiàn)策略,.,42,醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑工作的組織管理、臨床路徑文本的制定、臨床路徑實(shí)施過程以及臨床路徑的評(píng)價(jià)。標(biāo)準(zhǔn)適用于中華人民共和國境內(nèi)開展臨床路徑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。標(biāo)準(zhǔn)起草單位包括：衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院、山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、武漢亞洲心臟病醫(yī)院、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院。標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：陶紅兵、梁銘會(huì)、閻贏、馬謝民、武廣華、胡文杰、班博、靳峰、葉紅、沈群山、鄭萍、聶林、胡銀環(huán)。,通過全國42家相關(guān)醫(yī)院專家的研討，對(duì)影響CP實(shí)施效果的關(guān)鍵因素進(jìn)行了分析，確定了CP管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并且制定了衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的制定與實(shí)施標(biāo)準(zhǔn),.,43,醫(yī)院臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)研究項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì),衛(wèi)生部臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)研討會(huì),.,45,.,46,臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié),1.可行性分析2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓(xùn)計(jì)劃6.評(píng)估方案,變異分析與控制,1.評(píng)估主體2.評(píng)估內(nèi)容3.反饋與改進(jìn),.,47,47,時(shí)間(3個(gè)月總結(jié)一次）,品質(zhì),.,48,關(guān)鍵環(huán)節(jié)：1、組織體系的建立2、總體目標(biāo)3、工作要求4、實(shí)施范圍5、全院推進(jìn)6、文本修訂7、臨床路徑指南8、培訓(xùn)9、實(shí)施過程管理10、評(píng)估與反饋,.,49,病歷資料收集整理與循證研究,循證研究,臨床路徑實(shí)施流程圖,.,50,1、組織體系的建立,臨床路徑管理委員會(huì)實(shí)施小組評(píng)價(jià)與指導(dǎo)小組,50,.,51,LOGO,臨床路徑管理委員會(huì)的組成,醫(yī)院院長,分管醫(yī)療和醫(yī)院信息的院長,管理委員會(huì),成員,副主任,主任,各相關(guān)專業(yè)科室、醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、藥學(xué)管理信息統(tǒng)計(jì)、病案管理、院感管理、經(jīng)濟(jì)管理等部門負(fù)責(zé)人,.,52,臨床路徑管理委員會(huì)的職責(zé),制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；審核實(shí)施臨床路徑的病種；審批臨床路徑文本；組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施；協(xié)調(diào)解決臨床路徑工作中出現(xiàn)的其他主要問題。,.,53,臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的組成,分管醫(yī)療工作的副院長任組長,醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人質(zhì)量控制部門負(fù)責(zé)人醫(yī)院各種委員會(huì)的醫(yī)療、護(hù)理和藥學(xué)專家組成,.,54,臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的職責(zé),臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的職責(zé),.,55,臨床路徑實(shí)施小組的組成,臨床路徑實(shí)施小組,組長,實(shí)施臨床路徑科室的科主任,年資較高的主治以上醫(yī)師擔(dān)任,個(gè)案管理員,醫(yī)療和護(hù)理的業(yè)務(wù)骨干,成員,.,56,臨床路徑實(shí)施小組的職責(zé),負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理，負(fù)責(zé)全科醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)；負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議其中個(gè)案管理員負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；具體負(fù)責(zé)臨床路徑文本的起草工作；指導(dǎo)科室臨床路徑管理的實(shí)施,.,57,2、目標(biāo)制定,2-3年內(nèi)在全院多少個(gè)臨床科室實(shí)施多少個(gè)病種臨床路徑，實(shí)施臨床路徑的病人數(shù)占出院病人數(shù)達(dá)到的百分比。具體落實(shí):通過科主任年度目標(biāo)責(zé)任制的制定臨床路徑實(shí)施的項(xiàng)目管理病種的平均住院時(shí)間與平均費(fèi)用的目標(biāo)(績效考核指標(biāo))(統(tǒng)計(jì)時(shí)除去復(fù)雜病例),.,58,分階段目標(biāo),第一年實(shí)施的病例預(yù)期可覆蓋每病種出院病人總數(shù)的百分比。分兩個(gè)階段實(shí)施：-第一階段：選擇重點(diǎn)病房實(shí)施，實(shí)施周期約3-5個(gè)月；重點(diǎn)內(nèi)容是臨床路徑實(shí)施與變異監(jiān)測；-第二階段：選擇全部病房實(shí)施。第二年實(shí)施的病例預(yù)期可覆蓋該病種出院病人總數(shù)的百分比。,.,59,遠(yuǎn)期目標(biāo)之一,提高醫(yī)療質(zhì)量1、規(guī)范各項(xiàng)臨床診療護(hù)理手段，使患者得到最佳方案的治療和護(hù)理照顧；2、界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，縮短平均住院日；3、減少治療上不必要的差異；有利于宏觀管理；4、通過多中心變異分析，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。,.,60,遠(yuǎn)期目標(biāo)之二,控制醫(yī)療成本1、為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)；2、減少不必要的醫(yī)療行為,控制病人就醫(yī)成本；3、減少醫(yī)務(wù)人員時(shí)間與勞動(dòng)的浪費(fèi),提高工作效率；4、減少住院天數(shù)及住院治療費(fèi)用,降低醫(yī)療成本,促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用。,.,61,遠(yuǎn)期目標(biāo)之三,提高醫(yī)院管理水平1、促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)各行政和輔助檢查部門、各臨床專業(yè)人員的溝通合作，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的自律性；2、加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)病種質(zhì)量的管理功能；3、通過總結(jié)個(gè)案差異時(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)住院管理系統(tǒng)的不足，有利于工作改進(jìn)。,.,62,遠(yuǎn)期目標(biāo)之四,提高患者滿意度1、通過實(shí)施臨床路徑管理，加強(qiáng)對(duì)患者及其家庭成員的告知與溝通，患者及家屬可以預(yù)知所接受的醫(yī)療照顧，主動(dòng)配合并參與；2、臨床治療與護(hù)理，增加住院滿意度；3、降低醫(yī)療成本，減少相關(guān)費(fèi)用，增加臨床療效，提高住院患者的療效滿意度；4、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支持，提高醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。,.,63,終極目標(biāo),促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展通過監(jiān)測、評(píng)價(jià)和總結(jié)不同患者的診療差異，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診療活動(dòng)和醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)，不斷完善臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性、先進(jìn)性和可操作性，逐步建立臨床路徑管理制度、質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系及其有效的工作模式和運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。,.,64,3、工作要求,（1）臨床科室以臨床路徑管理為抓手，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。護(hù)理部門和醫(yī)技科室應(yīng)以臨床科室臨床路徑實(shí)施為中心，提供全力支持。（2）醫(yī)院臨床路徑管理是一把手工程，院長必須親自主抓，科室主任室的第一責(zé)任人，按醫(yī)院方案領(lǐng)導(dǎo)制定本科的實(shí)施方案，確保工作任務(wù)落到實(shí)處。（3）醫(yī)院以及臨床科在實(shí)施前應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員全面培訓(xùn)，使各級(jí)人員明確臨床路徑的病種、要求、方法和相關(guān)規(guī)定。,.,65,（4）科室每月匯總臨床路徑實(shí)施情況，以書面形式報(bào)告指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。（5）分管職能部門為醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部。由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)日常管理，并對(duì)臨床路徑實(shí)施質(zhì)量監(jiān)管。（6）臨床路徑的執(zhí)行情況納入對(duì)科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的考核范圍。,.,66,4、臨床路徑實(shí)施范圍的確定,66,國家,醫(yī)院,科室,宏觀衛(wèi)生政策,1.領(lǐng)導(dǎo)發(fā)展思路2.動(dòng)態(tài)質(zhì)量監(jiān)管3.激勵(lì)機(jī)制信息系統(tǒng),1.科室軟硬件環(huán)境2.科室主任領(lǐng)導(dǎo)力3.科室成員技術(shù)水平4.科室部門配合程度,影響因素,.,67,病種選擇的原則是診斷治療方案明確且患者人數(shù)較多的病種主要包括：常見病、多發(fā)?。辉\療方案比較明確，有可供參考的規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)；患者人數(shù)多；診療過程中的變異較少；診療技術(shù)相對(duì)成熟。,67,病種選擇,.,68,比較成熟的病種有,闌尾炎切除術(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤切除術(shù)正常剖腹產(chǎn)手術(shù)自然分娩護(hù)理路徑髖關(guān)節(jié)置換術(shù)小兒疝氣手術(shù)白內(nèi)障手術(shù),68,.,69,5、全院推進(jìn),在推行臨床路徑之初，由院長主持召開了臨床路徑實(shí)施動(dòng)員大會(huì)，并在院周會(huì)上強(qiáng)調(diào)實(shí)施臨床路徑的可行性和必要性，使臨床醫(yī)護(hù)人員明確實(shí)施路徑的重要意義，讓大家在思想上認(rèn)同，行動(dòng)上支持，確保臨床路徑的順利推進(jìn)。,.,70,護(hù)理版臨床路徑,醫(yī)師版臨床路徑,患者版臨床路徑,臨床路徑的文本包含三種類型,6、文本修訂,.,71,人員,醫(yī)院管理專家等根據(jù)病歷和質(zhì)控資料的調(diào)查結(jié)果，剔除質(zhì)量不合格的病例和特殊病例，確定預(yù)期指標(biāo)。（實(shí)施的病人數(shù)量、比例、效果、時(shí)間、費(fèi)用）,臨床醫(yī)學(xué)專家,住院醫(yī)師,藥劑師醫(yī)院管理者,護(hù)士,文本開發(fā)人員（多學(xué)科合作）,.,72,醫(yī)師版臨床路徑表單內(nèi)容,適用對(duì)象；ICD-10編碼和ICD-9CM3編碼；病例一般情況：患者姓名、性別、年齡、入院、門診號(hào)、住院號(hào)、住院日期、出院日期、標(biāo)準(zhǔn)住院日；臨床評(píng)估（入院評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、出院評(píng)估）、主要診療工作、重點(diǎn)醫(yī)囑、護(hù)理工作；重點(diǎn)醫(yī)囑應(yīng)包括：護(hù)理、飲食、檢查、處置、藥療、活動(dòng)等項(xiàng)目；變異記錄及原因分析；醫(yī)護(hù)人員簽名。,.,73,制定下發(fā)22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑,.,74,內(nèi)容,隨著醫(yī)院臨床路徑管理工作的不斷深入，醫(yī)院在醫(yī)師版臨床路徑的基礎(chǔ)上，可以結(jié)合醫(yī)院的臨床路徑管理的實(shí)際狀況，制定具有自身特色的護(hù)理臨床路徑。,護(hù)理處置,宣教,結(jié)果評(píng)價(jià),預(yù)期目標(biāo),護(hù)理版臨床路徑文本,.,75,LOGO,患者文本版臨床路徑,目標(biāo)二,目標(biāo)一,目標(biāo)三,1.患者版臨床路徑文本盡量避免使用專業(yè)術(shù)語，用通俗的語言描述診療計(jì)劃。2.患者版臨床路徑文本盡量采用文字描述與圖表相結(jié)合的形式表達(dá)，能體現(xiàn)患者參與診療過程，按照疾病診療階段分別制定相關(guān)項(xiàng)目，包括主要醫(yī)囑、醫(yī)師、護(hù)士的主要工作和患者的注意事項(xiàng)。,能夠給患者傳遞整體的診療計(jì)劃,能夠給患者傳遞通俗易懂的疾病相關(guān)信息,能夠給患者傳遞需要做好診療配合的信息,計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的臨床路徑,.,77,.,78,臨床路徑的信息化管理,使用紙質(zhì)表單，最大問題就是錄入、核實(shí)、統(tǒng)計(jì)，管理難度很大，大量的臨床路徑通過紙張根本無法控制，電子版臨床路徑可以解決。對(duì)于達(dá)到信息化管理系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建議開展臨床路徑信息化管理。醫(yī)院的信息系統(tǒng)應(yīng)具備完善的住院醫(yī)師工作站系統(tǒng)、護(hù)士工作站系統(tǒng)或電子病歷系統(tǒng)。臨床路徑管理系統(tǒng)需要滿足的功能-基于電子病歷系統(tǒng)-實(shí)現(xiàn)醫(yī)療處理與醫(yī)療文書數(shù)據(jù)的交換-完成關(guān)鍵點(diǎn)的控制和對(duì)醫(yī)生護(hù)士的提示-變異的判定、記錄-以科室為單位或以全院為單位，各時(shí)間段內(nèi)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),.,79,臨床路徑與其它系統(tǒng)之間的關(guān)系,ADT,LIS,藥品,費(fèi)用,.,80,臨床路徑內(nèi)部組成,路徑模板維護(hù),接口,路徑分析,查詢統(tǒng)計(jì),路徑醫(yī)生站,.,81,路徑執(zhí)行日期可因特殊原因進(jìn)行中途修改，增強(qiáng)路徑的適應(yīng)性,.,82,（五）制定說明，加強(qiáng)監(jiān)測,在臨床路徑實(shí)施前，制定了臨床路徑的實(shí)施說明，說明包括實(shí)施臨床路徑的時(shí)間、實(shí)施的方法、實(shí)施過程中的注意事項(xiàng)、遇到可預(yù)見特殊問題的解決方法以及不可預(yù)見問題的解決途徑，讓臨床路徑的實(shí)施有規(guī)范可依。,7、臨床路徑工作指南,.,83,臨床路徑實(shí)施總體流程關(guān)于新病人入院實(shí)施臨床路徑的規(guī)定關(guān)于進(jìn)入臨床路徑的病人執(zhí)行臨床路徑診療計(jì)劃的規(guī)定關(guān)于病情便宜導(dǎo)致患者退出路徑的規(guī)定關(guān)于按照臨床路徑進(jìn)行診療的病例各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的規(guī)定關(guān)于修訂病種臨床路徑的規(guī)定路徑執(zhí)行過程中緊急情況處置和報(bào)告制度臨床路徑的宣教、知情、滿意度測評(píng)制度進(jìn)入與退出臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)科室臨床路徑實(shí)施評(píng)估與獎(jiǎng)勵(lì)方案,內(nèi)容包括,.,84,8、培訓(xùn),對(duì)全體員工和不同科室針對(duì)性培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容臨床路徑常見問題臨床路徑文本制定臨床路徑的評(píng)價(jià)與改進(jìn),.,85,變異（Variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況。,對(duì)變異的管理應(yīng)該是臨床路徑管理的重點(diǎn)，對(duì)變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過程。,9、實(shí)施過程管理（變異分析與質(zhì)量控制）,85,.,86,臨床路徑變異的分析（正、負(fù)變異）,圖臨床路徑管理變異因果分析,變異,86,臨床路徑作為一種新的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，符合醫(yī)療質(zhì)量管理的一般規(guī)律，并非是僵化刻板、一成不變，而是根據(jù)每個(gè)病人的具體情況，給出了必要的變異空間，特別是多數(shù)病人具有同種差異時(shí)，就要考慮臨床路徑的修改，以確保診療質(zhì)量的提升,持續(xù)改進(jìn)，不斷完善,根據(jù)每個(gè)病人的具體情況，給出了必要的變異空間,.,88,1.主管醫(yī)師對(duì)臨床路徑實(shí)施中的診療過程及其變異進(jìn)行記錄2.患者出院時(shí)病案室對(duì)臨床路徑的記錄進(jìn)行核查3.科室每月對(duì)本科室臨床路徑實(shí)施的情況進(jìn)行自我評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)措施4.每季度醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組組織對(duì)各科室的臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)措施5.結(jié)果上報(bào)醫(yī)院臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組并討論改進(jìn)方案6.評(píng)價(jià)結(jié)果反饋到各個(gè)實(shí)施臨床路徑的科室以及相關(guān)醫(yī)師,主要流程,10、臨床路徑的評(píng)估與反饋,.,89,病種相關(guān)非特異性指標(biāo)平均住院日、手術(shù)病人術(shù)前平均住院日（手術(shù)病人）、死亡率、治愈率好轉(zhuǎn)率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（手術(shù)病人）、14日非計(jì)劃再住院率、31日非計(jì)劃再住院率、手術(shù)病人非計(jì)劃重返手術(shù)室率（手術(shù)病人）、前三位常見并發(fā)癥的發(fā)生率、進(jìn)入路徑的患者總?cè)藬?shù)、完成路徑的人次數(shù)、使用三線抗菌藥物的患者比例、單病種次均費(fèi)用、單病種抗菌藥物費(fèi)用比例、單病種檢查費(fèi)用比例等。病種相關(guān)特異性指標(biāo)反映病種診療過程和結(jié)果的一些特異性指標(biāo)。,臨床路徑評(píng)價(jià)的主要指標(biāo),試點(diǎn)臨床路徑入徑數(shù)統(tǒng)計(jì),智能指標(biāo)分析系統(tǒng)（CMS）,臨床指標(biāo)控制臺(tái),智能指標(biāo)分析系統(tǒng)（CMS）,單病種臨床指標(biāo)詳細(xì)報(bào)告,市六醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心,臨床路徑衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析,臨床路徑實(shí)施病例統(tǒng)計(jì),.,95,CP實(shí)施過程的規(guī)范分析（魚骨圖）,.,96,反饋環(huán)節(jié)是臨床路徑得以不斷完善的關(guān)鍵，反饋貫穿于臨床路徑實(shí)施的整個(gè)過程。臨床路徑的反饋效果決定于所有醫(yī)護(hù)工作者的參與度。在評(píng)價(jià)與反饋的環(huán)節(jié)上，更加強(qiáng)調(diào)各部門人員的互動(dòng)、溝通，重視提高個(gè)人參與臨床路徑管理的意識(shí)，調(diào)動(dòng)各方面的積極性，為臨床路徑文本的改進(jìn)、醫(yī)院管理的改進(jìn)以及醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善提供依據(jù)。,96,結(jié)果反饋,.,97,一、臨床路徑管理的效果二、臨床路徑管理的關(guān)鍵