青光眼濾過手術的并發癥及其處理,概述,青光眼是我國當前主要致盲眼病之一；抗青光眼手術最常見的是濾過手術，其中以小梁切除術是最主要的術式；在術中或術后可能出現并發癥，但如果術前準備周全、適應征選擇得當、術中操作精確、術后觀察仔細、處理及時，大多數并發癥可以避免。,概述,一、麻醉并發癥二、結膜瓣穿破三、術中出血四、玻璃體脫出五、淺前房或前房不形成六、白內障七、感染八、喪失殘余視力九、濾過泡瘢痕,一、麻醉并發癥,原因：球后注射可引起球后出血和一過性視力喪失。處理：如出血少，壓迫止血，待其止血后仍可手術；如出血多，可暫停手術，現在多用球周或表麻手術以避免出血。,二、結膜瓣穿破,原因：結膜瓣如夾持不當，可被鑷子撕破。處理：如穿破口大，或其位置正對濾過口，則必須給予縫合，將球筋膜、結膜一起縫合。預防方法：用無齒鑷夾持球結膜，且動作要輕巧，對老年人更是如此，因老年人的球結膜甚薄，筋膜亦趨萎縮。,三、術中出血,依據出血的部位、發生的原因，其處理的方法不盡相同。（一）淺層鞏膜出血（二）睫狀體出血（三）暴發性脈絡膜上腔出血（四）前房出血,三、術中出血,（一）淺層鞏膜出血處理：在未切開眼球壁時，用止血器止血。,三、術中出血,（二）睫狀體出血原因：多因虹膜切除口的位置偏后，傷及睫狀體，引起睫狀體出血。處理：在手術顯微鏡下沖洗壓迫止血或用粘彈劑止血。,三、術中出血,（三）暴發性脈絡膜上腔出血多見于高血壓和血管硬化的老年人，術前眼壓高，眼球充血的患者也較易發生，患者頓覺眼痛，眼壓急劇升高，眼球堅硬，葡萄膜、晶狀體赤道部向切口膨出，如不及時關閉切口，玻璃體甚至視網膜都可能相繼脫出。,三、術中出血,（三）暴發性脈絡膜上腔出血處理：盡快回復葡萄膜，將鞏膜瓣復位，并牢固縫合，同時快速靜滴甘露醇6080g，口服Diamox500mg，同時選擇顳下方角膜緣后34mm處，做鞏膜切開術，放出并引流脈絡膜上腔的積血。總之一旦發生暴發性脈絡膜上腔出血，保護住眼內容物不讓脫出是預后好壞的關鍵。,三、術中出血,（四）前房出血原因：術中有少量或中等量的血從切口處或結膜下的間隙流入前房。處理：一般情況下均不需處理，術后半臥位，大多可吸收，如若大量積血，數日不吸收可行前房穿刺沖洗。,四、玻璃體脫出,較少發生，多見于先天性青光眼（牛眼）、鈍傷后或伴有眼內異物的繼發性青光眼，無晶狀體青光眼，術前高眼壓難以控制的各型青光眼,四、玻璃體脫出,預防：降低眼壓，切口不宜靠后，眼壓難以控制時，除常規降眼壓外，還行球后及眼輪匝肌麻醉和球外加壓。處理：玻璃體脫出后要及時清除，但嵌于濾口內的成形玻璃體常難使之全部返回，日后堵塞濾口，使手術失敗。,五、淺前房或前房不形成,術后淺前房分三度，在裂隙燈顯微鏡下檢查，按Spaeth分三度度：僅周邊部虹膜與角膜內皮相接觸，而瞳孔區的虹膜仍保持著正常位置；度：全虹膜與角膜后表面相接觸，但晶狀體的前表面與角膜內皮間仍有一定的間隙；度：全部虹膜及晶狀體與角膜后表面接觸，前房完全消失。,五、淺前房或前房不形成,淺前房的原因（一）：濾過過強原因：表現為淺前房伴高濾過泡，常因鞏膜瓣薄小，對合不良，縫線太松，使用抗代謝藥物等引起。處理：加壓包扎或縫合鞏膜瓣。,五、淺前房或前房不形成,淺前房的原因（二）：結膜瓣及角鞏膜瓣滲漏原因：常因術中穿破結膜。處理：如結膜瓣小孔，術后加壓包扎12天，有時可自行愈合，如結膜瓣孔大，前房不形成，可進行修補和縫合。,五、淺前房或前房不形成,淺前房的原因（三）：脈絡膜脫離原因：大多數由于術中眼壓突然降低，脈絡膜血管擴張，大量血漿漏出液積聚到脈絡膜上腔而引起脈絡膜脫離。處理：一般保守治療，散瞳、皮質類固醇，給予高滲藥物，加壓包扎等處理，如經過治療，前房混濁，瞳孔不易擴大并有后粘連趨向，應行鞏膜切開排液加前房注氣治療，促進前房形成。,五、淺前房或前房不形成,淺前房的原因（四）：惡性青光眼原因：是房水迷流入后方的玻璃體腔內，前房全部消失，虹膜和晶狀體直接與角膜內皮接觸，表現為無前房且高眼壓。,五、淺前房或前房不形成,淺前房的原因（四）：惡性青光眼處理：早期用阿托品散瞳，15分鐘一次，共4次，同時使用20甘露醇500ml靜脈點滴，局部或全身使用皮質類固醇，減輕因手術刺激產生的炎癥及組織水腫，口服醋氮酰胺，減少房水生成及玻璃體積液，治療23天無效要立即手術，如伴晶狀體混濁應行白內障摘除+人工晶狀體植入，因為人工晶狀體具有薄而直徑小的特點，避免了因晶狀體與睫狀體相貼阻斷房水循環造成房水返流，術中前房即可恢復，還可采取玻璃體前房重建術。,六、白內障,原因：術前晶狀體透明，術后立即發生晶狀體混濁，必然由于術中誤傷所致。包括手術操作損傷、手術器械損傷、消毒液損傷或術后淺前房角膜晶狀體接觸，數日內晶狀體混濁及膨脹。處理：一旦發生晶狀體膨脹混濁，需及時行白內障摘除人工晶狀體植入術。,七、感染,癥狀和體征：術后2448小時，患者突然感眼球劇烈疼痛，視力驟降，應高度警惕眼內炎的發生，檢查可見球結膜睫狀充血，前房大量浮游陽性，房閃強陽性，甚至可見前房積膿，如不及時搶救，可發展成全眼球炎。,七、感染,治療：局部或全身應用抗生素，做前房穿刺行細菌培養，必要進行玻璃體注射或玻璃體切割加注射治療。,八、喪失殘余視力,以前有人認為，視野在10以內的晚期青光眼，濾過手術后殘余視力完全喪失的可能性極大，實際上并非如此。,八、喪失殘余視力,現在認為，即使視野縮小至5，中心視力仍有0.3或更好者，濾過手術后殘存視功能喪失的危險性不很大，但術前應盡可能降低眼壓，最好在2.7Kpa(20mmHg)以下，術畢及時形成前房，加壓包扎，術后觀察，防止術后葡萄膜炎的發生。,九、濾過泡瘢痕,濾過泡分型（Kronfeld分型法）型（微小囊泡型）：濾過泡呈微小囊狀隆起，泡壁薄，表面貧血狀，近角膜緣處可見分房狀微小囊。型（彌漫扁平型）：濾過泡呈彌漫扁平狀隆起，泡壁略厚實，表面輕度貧血或有較細小的新生血管。,九、濾過泡瘢痕,濾過泡分型（Kronfeld分型法）型（瘢痕型）：濾過泡扁平，與鞏膜粘連，