心臟外科術后常見心律失常及處理,魯志兵（心內科）,武漢大學人民醫院心血管外科住院醫師規范化培訓,低心排出量綜合征-概念,正常人心臟排血指數為2.5-4.0,Lmin.m22.5Lmin.m2為低心排,若同時伴有持續性低血壓,脈壓縮小,全身灌注不足,尿量減少,周圍血管收縮為LCOS.,低心排出量綜合征-病因,術前心功能差,術中心肌保護欠佳,心肌缺血,酸中毒及電解質紊亂,術后血容量不足,心力衰竭,嚴重的心律失常.心臟壓塞。,低心排出量綜合征-病理生理,組織器官灌注不足血管收縮心臟后負荷心肌耗氧量機體組織缺氧代謝性酸中毒血鉀肺順應性肺血管阻力腎小動脈收縮尿量缺氧，酸中毒低心排,低心排出量綜合征-臨床表現,循環系統：血壓，心率CVP脈壓呼吸系統：呼吸急促，PO2腎臟：尿少神經系統：煩躁不安末梢循環：皮膚濕冷花斑；面色蒼白發紺；肛溫皮溫相差,低心排出量綜合征護理要點,生命體征及離子監測，糾正水電解質紊亂；根據血氣及時調整酸堿平衡給予半臥位保持引流管通暢，定時擠壓，觀察引流的顏色，性質，量補充血容量應用血管活性藥物心肌收縮力心排出量,低心排出量綜合征護理要點,應用血管擴張劑時標識鮮明，根據血液動力學變化，調節藥物用量給予呼吸機輔助呼吸，改善換氣及缺氧狀態,低心排出量綜合征術前預防,糾正心功能，改善心肌收縮力。,低心排出量綜合征術中預防,注意保護心肌及時處理心律失常補充血容量，維持水電解質，酸堿平衡。,低心排出量綜合征術后預防,保持呼吸道通暢正確使用呼吸機應用血管活性藥物及血管擴張劑,感染性心內膜炎-概念,感染性心內膜炎是發生于心內膜和(或)心瓣膜的炎癥病變,主要侵犯有病的心瓣膜,人造瓣膜以及先天性缺損術后感染性心內膜炎是指心血管手術后心臟瓣膜或心內的感染性炎癥,術后感染性心內膜炎-原因,心臟術后留置各種管道增加感染途徑心臟人工瓣膜和人工補片等異物,感染性心內膜炎-病理生理改變,心內膜存在病理性損害時,細菌粘附于心內膜處,繼之血小板,纖維蛋白附著,形成贅生物的基礎,贅生物的炎癥反應可破壞瓣膜腱索,心肌和傳導束.贅生物破裂時細菌入血,巨大贅生物可堵塞瓣口,脫落時形成周圍血管栓塞.,感染性心內膜炎-臨床表現,全身感染:發熱,貧血,杵狀指,脾腫大栓塞與梗死表現心臟變化:心力衰竭,感染性心內膜炎-治療原則,積極抗感染,同時加強支持療法,感染性心內膜炎-護理要點,營養:高熱量,高維生素,易消化食物,必要時靜脈高營養,間斷小量輸血或新鮮血漿抗生素治療:根據藥敏及血培養選用有效的抗生素盡可能撤除侵入性管道,維持水,電解質平衡觀察并詳細記錄:血栓的表現及變化,感染性心內膜炎-預防,嚴格無菌操作,做好各種管道的護理病情平穩及時撤除合理應用抗生素加強營養,肺動脈高壓危象-概念,肺動脈高壓危象:肺動脈高壓危象是左向右分流先天性心臟病患兒常見的一種嚴重并發癥，通常的診斷標準是肺動脈平均壓大于20mmHg或收縮壓大于30mmHg。,肺動脈高壓危象-臨床表現,臨床表現：動脈血氧飽和度降低，隨即出現心排血量減少，常伴有支氣管痙攣、氣道阻力增加，危象期病人可因急性右心室擴張出現心臟壓塞征象。,肺動脈高壓危象-預防措施,1）術前作充分準備2）術后早期，首選芬太尼（5-10g/(kg*h)）持續鎮靜，并配合小劑量潘可羅寧（20-50g/(kg*h)）減少芬太尼引起的胸壁強直，可明顯降低患兒對氣管內吸痰等刺激的反應。,肺動脈高壓危象-預防措施,合理調整輔助通氣的參數，維持一定的堿血癥狀態已降低肺循環阻力。重癥患兒經呼吸道配合吸入不超出10-20ppm的NO，可選擇性的降低肺血管阻力，在重癥肺動脈高壓的治療中發揮重要的作用。,急性腎功能衰竭-概念,腎排泄功能在數小時至數周內迅速減退，尿素氮及血肌酐持續升高，肌苷清除率下降低于正常的一半時，引起水，電解質及酸堿平衡失調及氮質血癥，稱急性腎功能衰竭,急性腎功能衰竭-病因,體外循環的低血流和低灌注壓,紅細胞破壞所致的血漿游離血紅蛋白含量明顯增高,低心排或低血壓,縮血管藥物應用不當或腎毒性藥物的大量應用。,急性腎功能衰竭-護理要點,觀察尿色的變化，定時監測尿量（正常成人：0.5ml.kg1.h;小兒1ml.kg1.h、尿比重（1.012-1.025）及PH值，維持尿量1ml/(kg*h)。尿量過多，應密切監測血壓及血鉀變化，避免血容量不足及低血鉀的發生。,急性腎功能衰竭-護理要點,發生血紅蛋白尿，應予高滲性利尿或4%碳酸氫鈉靜脈滴注堿化尿液，防止血紅蛋白沉于腎小管導致腎功能損害。嚴格記錄出入水量，限制水和電解質攝入；補液以量出為入，寧少勿多；限制蛋白質飲食；嚴格控制攝入高鉀食物；停止使用腎毒性藥物。,心律失常-病因,麻醉插管刺激、手術創傷、缺氧、水電解質失衡、代謝紊亂、高熱、高血壓及術前心臟器質性病變等，都是術后發生心律失常的原因。,心律失常-護理要點：,術后應持續心電監護，及時發現各種心律失常，報告醫生并配合處理。較頻繁發生的室性期前收縮，可用利多卡因靜脈注射和靜脈滴注。室上性心動過速可試行按壓頸動脈竇，使迷走中樞的緊張性增高，從而使心跳減慢，或遵醫囑應用藥物。室性心動過速、室顫者予以電擊除顫。,心律失常-護理要點,緩慢型心律失常藥物，常選用異丙腎上腺素、阿托品等藥物。嚴重房室傳導阻滯者可安裝臨時人工心臟起搏器，應經常檢查起搏器工作狀態和起搏效果，防止起搏導線脫落。使用抗心律失常藥物，需嚴密觀察心率、心律、血壓、意識變化，嚴格掌握藥物劑量、濃度、速度，詳細記錄給藥總量、給藥途徑、觀察藥物的療效及毒副反應。,心律失常-預防,術前應做好充分準備：對高齡、術前心肺功能較差的病人，要做全面的檢查，糾正病人的心功能和心律失常。防止體外循環時的酸中毒。,心律失常-預防,避免手術操作對心臟的損傷，尤其是傳導束的損傷。預防性應用抗心律失常藥物。術后糾正病人的低氧血癥。及時處理肺部并發癥。,心臟壓塞-概念,指因心包腔或縱隔積液、積血或血塊凝聚而引起的心臟排血功能障礙，多發生于術后36h內。,心臟壓塞-病因,心臟壓塞多因術中止血不徹底、凝血機制紊亂、縱隔或心包引流管堵塞、抗凝藥物應用不當等導致。,心臟壓塞-分類,急性心臟壓塞和延遲性心臟壓塞。,心包壓塞-臨床表現,1縱隔及心包引流量持續增多并伴有低心排癥狀。2心率增快，伴有頸靜脈怒張，CVP逐漸升高。3血壓逐漸下降，脈壓差減少并有尿量減少。血壓下降時，應用正性肌力藥物反應不佳。4超聲心動圖提示心包或縱隔積液，X線胸片示心影或縱隔影增大，但肺野清晰。,心包壓塞-治療原則,治療原則：是徹底清除積血和血塊，解除心臟壓迫。,心包壓塞-護理要點,（1）補充血容量；（2）增加心肌收縮力；（3）糾正酸中毒