.,1,第一節風濕性心臟瓣膜病病人的護理,.,2,概述,心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、鈣質沉著、缺血性壞死、創傷等原因，使單個或多個心臟瓣膜發生急性或慢性狹窄和/或關閉不全等結構和功能障礙風濕性心臟病簡稱風心病，為風濕性炎癥過程所致瓣膜損害，多40歲。在我國仍為主要的心臟病之一。瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國日漸增多。,.,3,.,4,三尖瓣及肺動脈瓣,三尖瓣前尖,三尖瓣后尖,三尖瓣隔側尖,肺動脈瓣,.,5,二尖瓣前后尖,二尖瓣后尖,二尖瓣前尖,.,6,心臟瓣膜(上面觀),前尖,后尖,隔側尖,前尖,后尖,右半月瓣,右半月瓣,后半月瓣,前半月瓣,后半月瓣,左半月瓣,.,7,病因,風濕熱是引起心臟瓣膜病的最常見原因，風濕熱可引起心臟炎，包括心包炎、心肌炎和心內膜（瓣膜是心內膜的一部分）炎。二尖瓣受侵犯最常見，其次是主動脈瓣，三尖瓣少見，肺動脈瓣罕見主要病理改變是瓣膜交界處粘連、融合、瓣葉纖維化、增厚、僵硬、鈣化。,.,8,病理解剖和病理生理-二尖瓣狹窄,正常462，當瓣口面積減小一半即對跨瓣血流產生影響定義為狹窄。輕度：1.5-2.02中度：1-1.52重度：1.02,左房壓肺靜脈壓和肺毛細血管壓慢性肺淤血肺血管壁增厚觸發小動脈肺間質水腫肺順應性收縮小氣道阻塞肺血管床閉塞呼吸困難肺動脈高壓,左房壓對肺循環和呼吸的影響,.,9,病理解剖和病理生理-二尖瓣關閉不全,由于在急性風濕性心臟炎過程中，出現二尖瓣葉穿孔或攣縮，瓣環擴大，腱索、乳頭肌受累后粘連縮短，牽拉瓣膜或瓣膜粘連而使二尖瓣不能完全閉合,收縮期，部分血液返流入左心房，左房血容量增加而擴大舒張期，左心室接收正常肺循環回流血液外，還要接受返流到左房的血液，導致舒張期負荷過重，發生左室擴大，甚至心衰，最終導致肺淤血和肺動脈高壓。最終也可以導致右心衰。,.,10,病理解剖和病理生理-主動脈瓣狹窄,正常主動脈瓣口面積2.5-3.52輕度狹窄1.52；中度狹窄1.02;重度狹窄0.42,病初（代償期）:左室壓力向心性肥厚維持正常室壁應力和心排量左室肥厚順應性舒張末壓左房后負荷左房代償性肥厚維持正常心排量、肺靜脈壓免于升高病程晚期：左室舒張末容量室壁應力、心肌缺血、纖維化左心衰,.,11,病理解剖和病理生理-主動脈瓣關閉不全,左室舒張期接受左房和主動脈反流來血液左心室容量負荷增加左室擴張、肥厚，最終導致左心衰竭及右心衰竭,.,12,護理評估-健康史,1、一般資料2、評估病人的瓣膜性心臟病是否為風濕熱引起，可詢問：青少年時期的感染病史；是否出現過多發性關節炎、關節痛、皮下結節或邊緣性紅斑、舞蹈癥等風濕熱的癥狀；家族史3、存在的問題包括發病、癥狀出現、用藥情況等4、既往史5、生活習慣、家庭關系、家庭的經濟狀況等,.,13,護理評估-身體狀況,癥狀：與狹窄程度有關，不同程度的呼吸困難、咯血、咳嗽及右心衰的表現（上腹部飽脹、食欲不振、惡心、嘔吐，肝大、腹水等）體征：1、二尖瓣面容2、二狹心臟體征心尖區S1亢進及開瓣音心尖區低調、隆隆樣舒張中晚期雜音（局限、不傳導）3、肺動脈高壓體征P2亢進、分裂相對性肺動脈瓣關閉不全導致雜音4、右心室擴大體征,.,14,護理評估-身體狀況,癥狀：左心功能不全的表現，后期肺淤血引起呼吸困難，最終出現右心衰竭表現體征：心尖左下擴大，抬舉樣搏動，舒張期第三心音、心尖部全收縮期吹風樣雜音，向左腋下傳導,.,15,護理評估-身體狀況,癥狀：輕度狹窄多無癥狀；中度時可出現疲乏無力、眩暈等；重度狹窄出現三個主要癥狀：心絞痛、暈厥和呼吸困難，可出現猝死體征：心尖搏動左下移位，胸骨右緣第二肋間聞及響亮粗糙的吹風樣收縮期雜音，脈細弱、血壓偏低,.,16,護理評估-身體狀況,癥狀：代償期多無癥狀；失代償期的主要癥狀是充血性左心衰竭的表現體征：心左下擴大，胸骨左緣第三、四肋間及主動脈瓣聽診區可聞及舒張期高調吹風樣雜音，嚴重的主動脈瓣關閉不全有周圍血管征如：點頭征、水沖脈、毛細血管搏動征、股動脈槍擊音等,.,17,護理評估-輔助檢查,.,18,護理評估-心理-社會狀況,多數病人發病較年輕，病程長，癥狀進行性加重，影響工作和生活，病人常表現為焦慮不安、悲傷，擔心預后及以后的生活質量，家屬心理壓力也較大。有些病人需要接受外科手術治療，對手術有恐懼心理。術后擔心長期服用抗凝劑問題、對人工瓣膜的使用壽命以及不適應人工瓣膜啟閉聲音。以及經濟壓力等。護士應當多與病人及家屬溝通，及時解答病人及家屬關心的問題，幫助病人和家屬調整至安靜平和的心態，與醫護人員密切配合以爭取最佳療效。,.,19,護理診斷及醫護合作性問題,1、心輸出量減少與心臟瓣膜病變引起的血流動力學改變有關2、活動無耐力與心輸出量減少、組織缺氧有關3、氣體交換受損與肺淤血、肺動脈高壓或急性肺水腫有關4、營養不良與食欲不振、惡心、嘔吐及家屬經濟狀況有關5、潛在并發癥上呼吸道感染、風濕活動、感染新心內膜炎6、潛在并發癥電解質紊亂（低鉀血癥常見），與長期服用強心利尿劑有關7、知識缺乏于對風濕性心臟瓣膜病以及對瓣膜手術前、手術后的預防保健知識不了解有關,.,20,計劃與實施-目的,內科治療在于積極預防和治療風濕活動，避免瓣膜病變加重，預防并處理并發癥；外科的瓣膜成形術或瓣膜置換術為解決慢性瓣膜病的根本措施最終目的：心功能狀態改善，活動耐力提高呼吸困難改善營養狀況改善沒有出現上呼吸道感染等潛在的并發癥可陳述與疾病有關的保健知識，能決定適合自己的手術方式平穩度過手術后階段，沒有出現電解質紊亂、出血或栓塞等并發癥可自述出院后注意事項,.,21,計劃與實施-維護心功能，適當活動，減輕呼吸困難,1、休息與活動：對活動的耐受情況活動之間安排休息，避免過度疲倦與病人一起制定活動安排活動前后吸氧保證充足睡眠計劃與實施-維護心功能，適當活動限制探視風濕活動及心力衰竭病人應臥床監測體重，發現水腫2、緩解呼吸困難：必要時給與吸氧半臥位體位3、協助醫師進行藥物治療，以緩解心功能不全癥狀：了解常用藥物的作用、使用方法、不良反應、禁忌癥及注意事項合并房顫病人的治療護理原則是控制快速的心室率，爭取恢復竇性心律，預防栓塞并發癥4、保持情緒穩定避免因情緒激動而加重心臟負荷,.,22,計劃與實施-適當飲食,1、鼓勵病人多進食高熱量、高蛋白、高維生素的易消化食物；心衰病人限制食鹽及鈉的攝入；少量多餐，避免過飽2、預防便秘,.,23,計劃與實施-預防上呼吸道、風濕活動、感染性心內膜炎,1、防治上呼吸道感染戒煙、注意冷暖；少出入公共場所，避開污濁環境及與上感患者接觸；發生感染，及早治療2、防治風濕活動經常有上感病人建議每月注射長效青霉素120萬u；出現風濕活動應接受系統抗風濕治療3、防治感染性心內膜炎徹底治療局灶性感染；不明原因的發熱，及早治療；預防性應用抗生素,.,24,計劃與實施-預防電解質紊亂,1、嚴密監測電解質的變化每日查電解質，特別注意血鉀，避免惡性心律失常發生2、遵醫囑補鉀可給與口服或者鼻飼補鉀，同時靜脈補鉀，定期復查血鉀，觀察低血鉀征象有無心律失常；鼓勵病人進食高鉀食品,.,25,計劃與實施-抗凝治療的護理,1、抗凝劑人工瓣膜置換術后須終身抗凝，常用的有華法林、新抗凝片及肝素，阿司匹林輔助用藥2、抗凝標準合理的抗凝治療應維持凝血酶原時間（PTT）在18-22秒、凝血酶原活動度（PTA）在35%左右、和國際標準化比值（INR）在2.0-2.53、注意觀察有無出血傾向指導病人預防各種外傷及觀察出血征象4、觀察有無栓塞征象預防血栓性靜脈炎或肺栓塞的發生,.,26,計劃與實施-健康指導1,1、疾病知識講解風心有關知識以及治療護理措施，生活注意事項等2、避孕指導指導育齡婦女避孕，必要時終止妊娠3、手術前指導介紹瓣膜手術基本方法、手術時機、術前準備及術后注意事項；選擇適合自己的手術方法；介紹經驗；鼓勵病人生物瓣膜：不需終身抗凝，平均壽命相對較短機械瓣膜：需終身抗凝，,.,27,計劃與實施-健康指導2,4、出院后注意事項,休養和活動計劃根據心功能和體質情況制定活動計劃，換瓣術后恢復的快慢及程度取決于心功能狀態及全身體質飲食攝取均衡飲食；心功能較差病人應限制進水及鈉鹽；對抗凝藥物治療有影響的食物應注意不可過多或長期食用藥物繼續服用強心、利尿及抗凝藥物；根據醫生要求定期復查血化驗；月經、妊娠和分娩的抗凝問題注意預防勞累、受涼、發熱、感冒及時發現并治療各種感染按時定期復查出現心功能不全進展、突發心律失常、出現感染病灶、懷疑抗凝藥物過量或不足時及時就診,.,28,護理評價,1、病人能否通過服用藥物、攝取適當飲食、合理安排活動與休息來減輕心臟負荷2、病人能否在身、心狀況最佳的情況下接受手術3、心臟瓣膜手術后病人能否維持生命體征穩定，心功能改善，能否預防手術后的并發癥4、病人出院后能否恢復正常生活，能否按醫師處方正確服藥，能否隨身攜帶健康卡，能否按時到醫院復查,.,29,第二節感染性心內膜炎病人的護理,.,30,概述,感染性心內膜炎是是心內膜表面感染微生物所導致的炎癥性病變，最常累及心臟瓣膜，也可以發生在房、室間隔缺損、腱索或心腔壁內膜等部位，各種微生物均可感染。分類：急性感染主要由金黃色葡萄球菌引起，表現為嚴重中毒癥狀，可表現為數天或數周內瓣膜破壞和其他組織器官的遷移性感染；亞急性主要由綠色鏈球菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或革蘭氏陰性球桿菌引起，僅有輕度中毒癥狀，很少引起遷移性感染,.,31,病因,1、疾病或治療因素多數發生感染性心內膜炎兒童為先心，其中50%在心外科手術后發生，其余與靜脈操作、右心導管檢查有關。鏈球菌和金黃色葡萄球菌是最常見的兩大致病菌2、靜脈藥物濫用金黃色葡萄球菌占一半，多數累及三尖瓣，一般出現急性表現，近年發病又增加趨勢3、接受人工瓣膜術后早期人工瓣膜心內膜炎有瓣膜手術并發癥引起，以后發生者稱為晚期人工瓣膜心內膜炎,.,32,發病機制和病理,損傷心內膜的三種血流動力學狀態1、高噴射血流沖擊內膜2、血流從高壓流向低壓腔室3、血流高速流經狹窄的瓣口,病理改變：1細菌進入血流后，粘附在損傷的心內膜上，繁殖并通過血小板-纖維素聚集而增大，形成血栓贅生物，贅生物脫落導致血管栓塞2、受累瓣膜可形成潰瘍，變形甚至穿孔或發生鄰近組織的膿腫，累及腱索和乳頭肌可導致斷裂3、持續的菌血癥還可導致遷移性感染4、免疫系統被激活，可出現脾腫大、腎小球腎炎、關節炎、心包炎等病變,.,33,護理評估-健康史,1、有無先心病、風心病等病史，有無心臟手術史2、有無皮膚或者其他組織器官感染3、是否接受過口腔或者其他創傷性檢查和治療4、是否有靜脈濫用藥物史5、是否有周身不適、厭食、疲倦無力、高熱伴寒戰病史，體重是否下降，有無栓塞病史6、以往就診的檢查資料7、病人的生活居住環境、工作環境、經濟狀況、家庭關系以及精神壓力狀況等,.,34,護理評估-身體狀況,全身感染1、發熱：是最常見的癥狀和體征。急性感染時起病急驟，體溫難以控制，伴隨癥狀較多。老年人、心衰、嚴重衰弱或腎衰竭病人可無發熱或輕微發熱。亞急性感染發熱較低，一般無寒戰2、貧血：感染抑制骨髓造血功能導致。表現為全身營養不良、軟弱無力、面色蒼白、皮膚干燥，呈現惡病質3、杵狀指：20%-40%可出現4、脾腫大：發生率大約50%-70%,.,35,護理評估-身體狀況,全身栓塞1、腦栓塞：可引起各種短暫或持久性神經系統損害，還可出現多種感染，甚至中毒性腦病2、腎栓塞：表現為腎區疼、血尿、蛋白尿甚至腎衰、3、脾栓塞：表現為左上腹疼、左肩疼4、肺栓塞：突發呼吸困難、胸疼、發紺或咳血5、冠狀動脈栓塞：心肌梗死表現6、四肢動脈栓塞：皮膚變白、發冷，肢體無力和疼痛7、腸系膜動脈栓塞：腹痛、腸絞痛和大便隱血陽性8、Osler結節、Janeway結節等,.,36,護理評估-身體狀況,心臟變化1、心力衰竭：最常見并發癥，主要由于瓣膜破壞或變形、腱索斷裂、冠脈栓塞以及基礎心臟病導致2、心臟雜音：贅生物的發生、脫落以及組織壞死引起心臟瓣膜穿孔或腱索斷裂而使心臟雜音發生變化或出現新的雜音，是感染性心內膜炎的特征性表現,.,37,護理評估-輔助檢查,1、常規檢查繼發性貧血，血沉增快；尿常規發現蛋白尿或血尿，晚期出現腎衰2、學培養是診斷的最重要的依據。應用抗生素前24-48小時至少做3次血培養，取血時間在寒戰或體溫驟升時為佳。至少2次培養出同一細菌，才可確診3、超生心動圖可發現心腔內、瓣膜上或血管內有無贅生物，瓣膜毀損情況、腱索是否斷裂及有無心包積液和心功能狀態等4、磁共振成像可發現瓣周感染的范圍、主動脈根部瘤等,.,38,護理評估-心理-社會狀況,本病病情危重，病情進展快，并發癥較多，病人和家屬思想負擔重，悲觀失望，病人甚至表現為拒絕治療、不合作擔心手術效果，恐懼手術經濟壓力,.,39,護理診斷及醫護合作性問題,1、體溫過高與存在感染有關2、心輸出量減少與疾病晚期心功能衰竭有關3、營養失調與發熱、能量消耗和營養攝入不足有關4、潛在并發癥栓塞和梗死、脾腫大、貧血、腎衰竭、神經系統并發癥5、焦慮與缺乏診斷及治療相關知識，或對治療及預后不可知有關,.,40,計劃與實施-1,目的：感染癥狀得到有效控制、心臟功能改善、營養狀態改善、及時發現潛在的并發癥、手術后恢復順利、焦慮程度減輕,.,41,計劃與實施-2,一、控制感染、降低體溫按時、按量遵醫囑正確使用抗生素并注意觀察效果及不良反應；密切監測體溫變化，體溫過高給與物理降溫二、維護心功能環境安靜舒適；聽診心臟雜音是否有改變；出現心功能不全參照心力衰竭病人的護理三、加強營養支持注意口腔衛生；鼓勵患者進食；必要時遵醫囑給與白蛋白、丙種球蛋白、新獻血/血漿,.,42,計劃與實施-3,四、并發癥的觀察和護理觀察病人全身皮膚粘膜有無瘀斑；有無全身