ICU與監測,上海第一人民醫院危重病科金衛,2,5月16日,3,5月23日,4,5月26日,5,5月28日,6,7,血流動力學監測,依據物理學的定律，結合生理和病理生理學概念，對循環系統中血液運動的規律進行定量地、動態地測量和分析，并將這些數據反饋性地用于對病情發展地了解和對臨床治療的指導。,8,心率（HR）、心律和心電圖,HR：正常60100次/分HR100次/分：心動過速，提示存在應激反應、血容量不足、心功能損害、感染、發熱等HR60次/分：心動過緩，常見于下壁心梗、病竇綜合征、房室傳導阻滯等心律：心臟跳動的節律ECG：心動周期中心臟電位變化所致的波形曲線,9,血壓的監測,體循環動脈壓(BP)監測中心靜脈壓(CVP)監測右心房壓力(RAP)監測右心室壓力(RVP)監測肺動脈壓力(PAP)監測肺動脈楔壓(PAWP)監測,10,體循環動脈壓(BP)監測,BP是衡量循環功能狀態的基本參數，也是反映循環功能狀態的非特異性指標。正常值：90140mmHg(SBP)6090mmHg(DBP)MBP=DBP+(SBPDBP)/370105mmHg(MBP)BP：低血容量、心力衰竭、心肌梗死BP：應激、興奮、焦慮、顱內高壓,11,體循環動脈壓(BP)監測,脈壓=收縮壓舒張壓正常值：3040mmHg減少:休克、低血容量、心包積液增大:主動脈關閉不全、動脈導管未閉、甲狀腺功能亢進和嚴重貧血測量方法有創：通過動脈（腋動脈、橈動脈、股動脈）內置管后通過傳感器直接測量動脈壓，更精確無創：袖帶測壓法、自動電子血壓監測,12,有創血壓監測,指征各類有循環功能不全、體外循環下心內直視手術、血管外科、顱內手術、可能有大出血的手術患者有嚴重低血壓、休克等血流動力學不穩定者術中、術后血流動力學波動大，患者需要應用血管收縮藥或擴張藥治療時需要頻繁采集動脈血標本做血氣分析者,13,有創血壓監測,周圍動脈置管原則：局部側循環豐富，即使發生局部阻塞也不會引起遠端組織缺血性損傷。Allen試驗并發癥動脈痙攣血栓形成局部血腫感染,14,中心靜脈壓(CVP)監測,臨床反映右心功能和有效循環血容量負荷的指標。正常情況下，CVP相當于右心房和右心室舒張壓。適應征體外循環下各種心血管手術預計術中血流動力學變化較大的非體外循環手術嚴重外傷、休克和急性循環衰竭等危重患者的搶救需長期高營養治療或經靜脈抗生素治療經靜脈放置臨時或永久性心臟起搏器,15,中心靜脈壓(CVP)監測,鎖骨下靜脈頸內靜脈置管并發癥氣胸血胸液胸空氣栓塞折管感染,16,中心靜脈壓影響因素,中心靜脈壓受心功能、血容量、靜脈血管張力、胸膜腔內壓、靜脈血回流量和肺循環阻力等因素影響,其中以靜脈回流和右心室排血量之間的平衡關系最為重要。,17,影響中心靜脈壓因素,CVP升高右心功能不全和輸血補液過量左心衰影響到右心功能房顫肺梗死心包填塞支氣管痙攣張力性氣胸及血胸縱隔壓迫及腹內壓升高使用呼吸機正壓通氣和呼氣末正壓通氣(PEEP)CVP降低有效循環血容量不足,18,中心靜脈壓(CVP)監測,在血流動力學急劇變化時，連續觀察CVP的變化，特別是結合血壓、脈搏等其他指標，對判斷血容量、心功能及外周靜脈壓狀況均有較高的臨床實用價值。,19,20,動態監測CVP的臨床意義,測量并記錄CVP基礎水平10分鐘內快速靜脈滴注NS50200ml觀察患者的癥狀、體征的改變觀察CVP改變的幅度（25cmH2O原則）,21,22,Swan-Ganz導管,1970，Swan乘船時，偶然聯想，與Ganz合作發明了頂端帶氣囊的漂浮導管，稱為Swan-Ganz導管。,23,Swan-Ganz導管,Swan-Ganz導管是在右心導管的基礎上發展而來,頂端有氣囊,導管經靜脈進入右心腔內,充氣的氣囊有導向作用,使導管能順血流方向漂浮,自動由右心房經右室進入肺動脈,并嵌頓在肺動脈較小的分支內,分別能測得右房壓、右室壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓。,24,Swan-Ganz導管,適應證急性心肌梗塞急性巨大肺栓塞鑒別心源性或非心源性休克多臟器功能不全的重癥患者危重病患者和心臟大手術患者在術中和術后的監測和處理外傷患者的液體療法應用擴容、擴血管藥、增強心肌收縮藥、縮血管藥物的監測和處理,25,Swan-Ganz導管,禁忌證肝素過敏者高血凝狀態或接受抗凝或最近接受過溶栓治療急性或亞急性細菌性心內膜炎活動期風濕病、心肌炎近期有肺動脈栓塞者嚴重肝腎損害且有出血傾向者,26,右房壓(RAP),可由導管近端開口直接測得三尖瓣無病變時，右房壓與右室舒張末壓近似，反映右室舒張末容積。指導擴容治療的最合適指標平均0-5mmHg吸氣時，右房壓下降，回流增加。如果不能隨吸氣增加，則說明右房擴張不良，此時補液并不能增加心排出量。升高：右心衰竭、三尖瓣狹窄或關閉不全、縮窄性心包炎、心包積液降低：血容量不足,27,右室壓(RVP),正常值：18-30/0-8mmHg，平均壓10-18mmHg代表右心室前負荷或右心室充盈壓，可判斷右室梗死及肺動脈瓣或流出道梗阻。,28,肺動脈壓(PAP),正常值：18-30/6-12mmHg，平均壓10-18mmHg,反應左心室功能增高：左心衰竭、先天性心臟病伴肺動脈高壓、原發性肺動脈高壓、肺氣腫降低：右室流出道狹窄、肺動脈瓣狹窄、血容量不足,29,肺動脈楔壓(PAWP),為氣囊充氣阻塞導管所在肺動脈分支后測得的。由于肺循環是低壓系統,而且沒有靜脈瓣,理論上PAWP與左心室舒張末期壓力有相關性。正常值：512mmHg臨床上PAWP為評估肺毛細血管靜水壓和左心室前負荷的重要指標。對判斷左心室功能,反應容量是否充足,指導治療有價值。,30,31,32,心輸出量(CO),經Swan-Ganz導管熱稀釋法測定心排血量，肺動脈與右心房的血液溫度差值與時間、流量有關，據此即可計算出心排出量。正常值4-8L/min。指每分鐘心臟的射血量，反映左心功能。CO降低:回心血量減少心臟流出道阻力增加心肌收縮力減弱,33,心臟指數(CI),心臟每分鐘,每平方體表面積搏出的血量。正常值2.84.2L/min.m2CI2.5L/min.m2提示左心衰CI1.8L/min.m2為心源性休克,34,SwanGanz導管臨床應用舉例,低容量：RAP、PAWP和CI均降低肺充血：PAWP升高2.4kPa，如4.0kPa可致肺水腫心力衰竭：CI明顯降低，PAWP顯著升高急性肺栓塞：肺動脈收縮壓(PASP)升高，PAWP正?；蚪档托陌钊菏鎻埬┢赑AWP、PASP、RVP和RAP均呈相似的升高,35,氧動力學觀察,臨床觀察上反映整體氧供給和利用的參數血紅蛋白含量（Hb）動脈血氧飽和度（SaO2）靜脈血氧飽和度（SvO2）動脈血氧分壓（PaO2）靜脈血氧分壓（PvO2）,36,混合靜脈血氧飽和度,混合靜脈血(SvO2)是指從全身各組織回流并經過均勻混合后的靜脈血。從肺動脈取得的血是理想的混合靜脈血標本。混合靜脈血進行血氣分析可以反應全身氧代謝狀況,指導危重患者的休克復蘇。,37,混合靜脈血氧飽和度,休克復蘇的患者可能有全身組織低氧血癥,即乳酸增高和SvO2降低。SvO2的正常范圍是60%-80%,它反映了DO2和氧需之間的平衡。當DO2降低或全身氧需超過氧供給時,SvO2降低。臨床上SvO2降低的常見原因心輸出量減少動脈血氧飽和度下降血紅蛋白氧結合力降低貧血組織氧耗增加,38,中心靜脈血氧飽和度(ScvO2),測量SvO2需要置入肺動脈導管,但中心靜脈通路的建立,使ScvO2監成為SvO2的一個替代指標。ScvO2與SvO2有一定的相關性,在臨床上更具可操作性。ScvO2值要比SvO2值高5%-15%,但它們所代表的趨勢是相同的,可以放映組織灌注狀態。,39,混合靜脈血氧分壓（PvO2）,45.60.19年齡2835-45mmHgPaO2PvO2反映組織攝取氧的狀況差值減少組織攝取氧障礙差值增加組織需氧增加系有創監測，不常進行,40,動脈血乳酸監測,組織缺氧使乳酸生成增加。除外肝臟清除乳酸功能異常外,血中乳酸水平的高低是衡量組織灌注不足、缺血、缺氧的敏感指標。感染性休克時血乳酸4mmol/L,病死率達80%。感染性休克病人復蘇6小時內乳酸清除率10%,血管活性藥物用量明顯低于清除率低的病人,且病死率也明顯降低。,41,胃粘膜內pH監測,當胃phi正常時，表示消化道氧合充足，通透性正常，黏膜結構完整，發生損傷的可能性極小，當胃pHi嚴重下降，則表明消化道發生損傷的可能性很大。目前普遍認為，消化道黏膜內pH是反映危重病病人內臟局部組織氧合狀況充分與否的輔助診斷和監測指標。因此，監測胃pHi是判斷隱性代償性休克并進行糾正，保護胃腸道黏膜，防止內毒素移位的重要依據。,42,胃粘膜內pH監測臨床意義,判斷復蘇和循環治療是否徹底和完全早期評估或指導治療預測并發癥,43,綜合分析運用各個指標,單一指標孤立分析常導致誤診誤治危重病人,尤其是在休克病人中，應激代償和血壓、血流、血容量之間的相互作用十分復雜，血壓并不直接反映血流和血容量的減少當長時間應激使代償耗竭，或代償不足時，才出現血壓降低血壓下降表明在總的循環改變后機體代償失敗，是延遲的、不敏感的指標休克病人在血壓明顯下降前40min到2h已經有嚴重心輸出量下降充分補液后，在心輸出量和氧轉運正常之前，血壓已經恢復，因此臨床上應注意避免血壓的誤導,44,呼吸功能監測,目的：防止低氧血癥和高碳酸血癥,45,呼吸功能監測對象,神志不清急性呼衰：ARDS、肺水腫、PE、重癥肌無力休克、嚴重電解質紊亂、酸堿失衡心肺復蘇術后嚴重復合傷術前有呼吸系統疾病或心肺功能減退者術中承受麻醉和手術刺激者術后血流動力學不穩或需機械通氣者準備脫機者血氣分析進行性惡化者,46,呼吸系統監測,通氣功能的監測潮氣量、呼吸頻率、每分鐘通氣量、死腔量/潮氣量、二氧化碳分壓、呼氣末二氧化碳分壓氧合功能監測動脈血氧分壓、動脈血氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度、肺泡動脈氧分差呼吸機械功能的監測肺活量、最大吸氣力、呼吸系統順應性、氣道阻力、呼吸功,47,臨床表現,48,臨床上呼吸功能監測最好的指標，是判斷呼衰和各種搶救措施是否有效的標準只能提供各種異常所致的最終結果，無法揭示導致呼衰的具體環節相對有創，不能實時監測相對滯后于肺功能的改變,血氣監測,49,動脈血氣分析,PaO2：正常值為80-100mmHgPaO280mmHg正常PaO280mmHg低氧血癥PaO260mmHg呼吸衰竭PaO250mmHg發紺PaO240mmHg重度缺氧PaO220mmHg組織攝取氧障礙,50,PaO2降低的原因,吸入氧分壓降低肺通氣功能障礙肺彌散功能障礙通氣/血流比例失調動脈靜脈分流增加氧耗量增加,51,PaO2測定的意義,確定呼衰類型指導氧療ARDS時FiO20.4而PaO2仍50mmHg，則應采用PEEP,52,動脈血氧飽和度（SaO2）,單位Hb含氧的百分數SaO2=實際Hb02/最大氧合能力正常值95%-98%臨床意義同PaO2,53,經皮動脈血氧飽和度(SpO2)監測,SpO2是利用紅外線的測試原理測定末梢組織中的氧合血紅蛋白含量，間接反應SaO2和PaO2，可以持續監測。SpO2監測的影響因素正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測值愈低。體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環不良:當0.75(任何FiO2)肺內分流時PaO2/PAO2,63,肺內分流率（Qs/Qt）,Qs是指每分鐘從右室排出的血流，未經氧合而直接入左心的血流量。Qs/Qt是指分流量和心排出量的比率。單位時間內混合靜脈血流經肺循環后未經氧合直接進入體循環的血量與心排量之比。QS/QT（700PaO21.0）5PaO21.0為吸100氧氣至少20分鐘后測得的PaO2（mmHg）正常值0.05QS/QT：可能有右向左分流、肺內動靜脈短路、無通氣的灌注或通氣-血流比失調。急性肺損傷（ALI）時Qs/Qt10%,ARDS時QS/QT達0.3時，應采用PEEP,64,監測Paw的意義,指導呼吸機的使用評估胸肺彈性回縮力評估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力評估心血管承受的壓力,65,氣道峰壓（PIP）,機械通氣時患者吸氣相最大的氣道壓力反映氣體進入肺內所要克服的阻力正常值9-16cmH2O40cmH2O易致氣壓傷升高原因咳嗽分泌物堵塞管道扭曲呼吸機與患者自主呼吸不協調,66,吸氣末正壓（平臺壓）,吸氣末肺泡內壓正常值5-13cmH2O有利于氧向肺毛細血管內彌散增加肺內血液循環負荷及發生氣胸的危險,67,呼氣末壓力,呼氣即將結束時的壓力等于大氣壓或PEEP避免肺泡早期閉合、增加FRC，提高血氧水平過高時影響心輸出量,68,內源性PEEP(PEEPi),患者自身因素或機械通氣應用所產生的呼氣末肺泡內正壓產生機制：Raw、CL、呼氣氣流受限、呼吸機參數設置對機體的影響：對血流動力學的影響，對CL計算值的影響，氣壓傷，呼吸功中的阻力功對策：延長呼氣時間，降低通氣需求（CO2產生量、VD、通氣模式），外源性PEEP，支氣管擴張劑,69,氣道阻力(Raw),氣體在氣道內活動所產生的摩擦阻力，為氣道壓力差與氣流流量的比值機械通氣時的Raw患者Raw呼吸機管路阻力氣管導管阻力呼吸機直接監測或（PIP平臺壓）/氣流流量正常值2-3cmH2OL1s1升高：氣道內分泌物多、氣道痙攣、梗阻、氣胸,70,腦功能監測,基本監測意識狀況精神狀態瞳孔顱內壓監測：重度顱腦損傷頭顱CT監測：腦外傷腦電活動監測：動態腦電圖、腦誘發電位,71,72,體溫監測,反應病情變化的指標分為：體表溫