.,1,第八章醫患關系與溝通,本章的主要內容了解醫患關系概念、醫患法律關系認知醫患關系現狀及原因熟悉醫患雙方的權利、義務熟悉解決醫患雙方糾紛的途徑掌握醫患溝通的技巧,.,2,一、醫患關系概述,（一）醫患關系的定義,醫療活動中產生的人際關系。,廣義,狹義(法律角度),醫者：醫生、護士、全體醫務工作者、醫療單位,患者：病人、家屬、全社會人,合同關系,社會倫理關系,醫者：醫護人員,患者：病人、家屬,.,提問：你覺得今天的醫患關系,緊張？不緊張？理由？,.,二、醫患關系的昨天、今天、明天,（一）俯瞰古代醫患關系相守兩千多年的醫患關系古今中外皆有醫學大家對醫患關系有精辟論述,.,中國最早的醫學經典之作：醫患相得，其病乃治人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎。,.,西醫的經典之作-希波克拉底格言醫論：醫生之責，非一己可完成，無患者及他人合作，則一事無成。,.,孫思邈大醫精誠：見彼苦惱，若己有之。,.,古代醫患關系小結,古代醫患關系總體和諧-古稱醫術為仁術，是說醫學是一種“救人生命”、“活人性命”的科學。醫者-神仙、上帝、醫生為患者看病是恩賜施舍。,.,（二）近年來醫患關系最近十幾年來的醫患關系1995年-醫患關系開始不和諧2000年-醫患矛盾顯著增加2006年-醫患糾紛復雜化2009年-醫患關系開始趨于和緩,.,近幾年醫患關系狀況調查,學者調查；醫療行業調查；媒體調查醫療機構滿意度調查（第三方調查）總體結論：患方認為，醫患關系綜合滿意度80%左右，醫療環境明顯改善，看病貴問題基本緩解看病難仍然有醫方認為，醫患關系比較好50%左右，對執業環境滿意率將近20%（2004年為不足5%）,.,為何有醫患關系的兩種看法,患者在感受服務而比較滿意醫務人員在提供滿意服務而心情緊張（社會、政府部門都在要求醫務工作者提高服務，工作壓力巨大，自我感覺不好，但與客觀不好卻是兩回事）患者和醫生的視角不同，患者只感知疾病是否康復，醫生更多感知醫療程序、規范去理解“滿意”醫務工作者的井繩心理,.,如何看待個別惡性的傷醫事件,李克強總理：看病難，看病貴問題是我國經濟社會水平所限及經濟和社會發展不協調等原因造成的。（客觀必然性）為改善13億人的就醫問題，對醫務人員、社會都提出了要求。（世界性難題）今天我們深化醫改，要充分調動廣大醫務人員的積極性、主動性和創造性，發揮他們作為改革主力軍的作用。醫務人員要珍惜職業價值，提升醫德醫術，更好為患者服務。,.,舉目皆是,.,政府的努力,建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度。公立醫院改革。深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案,.,社會、醫務工作者的呼聲,觀念意識上都迫切尋求醫患關系的改善，也助推著醫患關系朝著更好、更和緩的方向去發展。,.,16,小結因此，我們認為，醫患關系雖然緊張，但是在政府、社會和全體醫務工作者的努力下，但今天的醫患關系朝著更和諧的方向去發展。,.,三、辨識醫患關系-個體視角下,患者心態,求醫心切，對醫學的期望值較高，不希望后果不好。高度自我，醫護人員對他們的病情重視，更多地關心。耐心解釋病情的服務態度。醫療費用不能太高。尊重他們的人格、隱私等權利。個別患者有錢、有權，認為醫務人員就必須為其服務，我是上帝，可以為所欲為。發生患者死亡或不良后果，人財兩空，認為打鬧就可以得到補償。醫生不負責任，感到信譽危機。,.,醫務人員心態,患者不懂醫學知識，應當聽醫生的話。患者太多，工作忙，沒有時間耐心細致地解釋，另外患者也聽不懂。一些小病沒關系，司空見慣，患者及家屬大驚小怪。醫療費用、藥品定價不是醫院定的，患者無理由對醫院提出費用過高問題。工作太忙，職業風險大，收入低，價值無所體現，很辛苦，得不到理解，很受委屈。由于醫患糾紛緊張，保護自己，只要不違規，也不會積極突破，實施搶救。檢查完備，不能考慮費用問題。患者是不是會告我，或是找我扯皮。,.,19,醫務工作者的習慣用語,醫務工作者套語：哪里不舒服？帶了多少錢？醫保還是自費？（有多少錢做相應格局的治療）簡單點（說多了沒意義，只相信機器）簽個字吧（自己承擔責任）患者套話：我從來沒想到（要花這么多錢，病情會惡化到這一步，XX會死）沒錢也要治！（政府、社會、醫院、醫生總不能見死不救）,.,20,怎么辦？改變不了大環境，但我們可以從自我做起！而且，也應該從自我做起！,.,良好的醫患關系，醫學呼喚人文關懷提升醫患溝通能力,個體視角下緩和醫患關系的出路,.,22,精湛的醫術，良好的醫德，良好的溝通能力和熟悉法律，尊重患者權利，做到安全醫療。醫務工作者不但要有：責任心、同情心和愛心還要有：淵博的知識、豐富的經驗、敏銳的眼光和果斷的決心更需要有：豐厚的人文知識，善于理解病人的心情和痛苦。,現代的醫務工作者應具備的要素,.,23,視頻觀看：感動中國人物的人文關懷,.,實習護士虐嬰事件,“孩紙！你腫么勒！快醒醒啊！哈哈哈！笑死我了，居然會裝死也！”一行充滿侮辱戲謔的博文，配上兩張單手捏持襁褓中的新生兒，使其任意耷拉著脖子的照片，這則名為“實習護士虐待新生嬰兒”的消息在網上傳播開來。,實習護士更是貼出自己在剛出生沒多久的寶寶臉上貼畫豬鼻子、豬耳朵的照片，并興奮地寫道：“實習接近尾聲啦！莫名的開心啊！在兒科實習太沒挑戰性了，2b孩紙完全不反抗的么，碑帖了豬鼻紙還睡那么香”，據爆料，該女子甚至還用手玩弄新生兒眼睛。,.,25,實習護士虐嬰事件,.,“冷血微博”的軒然大波,今晚來上班收到的最好消息！病人2：10Pm宣布臨床死亡今晚可以睡個好覺！明天可以出游了！“測試人品（運氣）的時刻到了，有個病人的血壓在往下跌，半夜極有可能得起床收尸。我未雨綢繆，殯儀館的電話也問好了，但還是希望她能頂過今晚，這大冷天的，我暖個被窩也不容易，您就等我下班再死，好不？”招來萬人追罵，聲討醫院與醫生，加劇了醫生的妖魔化,.,27,四、醫患溝通技巧,醫患溝通的含義：醫患溝通，就是醫患雙方為了治療患者的疾病，滿足患者的健康需求，在診治疾病過程中進行的一種交流。,.,28,（一）醫療角度：溝通本身有治療功用技術水平、溝通技巧是平行發展的，不能說專業技術絕對是前提和基礎（1）醫方通過與患者的溝通，了解到與疾病有關的全部信息，才能夠作出正確的診斷和治療，醫患之間良好的溝通，還可以減少不當醫療行為的發生。例如患者體質上的特殊情況，只有患者自己最清楚，而有些特殊情況醫務人員可能檢查不出來。如患者藥物過敏情況，如果醫務人員在詢問病史時沒有深入地了解，而使用了不應該使用的藥物而發生了過敏反應，則會發生不當的醫療行為。,為什么強調醫患溝通？,.,29,（2）醫患雙方在診療過程中的地位和作用有一定的不平等性，醫務人員掌握醫學知識和技能，在醫患關系中處于主導地位。患者相對于醫務人員來講，缺少醫學知識，主要是在醫務人員的安排下接受治療，解除自身的病痛，所以處于一定的被動和服從地位。因此，醫務人員應加強與患者的溝通，才能滿足患者對醫療信息的需要。,.,30,醫患溝通的重要性,世界醫學教育聯合會福岡宣言指出：“所有醫生必須學會交流和人際關系的技能。缺少共鳴（同情）應當看作技術不夠一樣，是無能的表現。”全國政協委員鐘南山說，在中華醫學會處理的醫患糾紛和醫療事故中，半數以上是因為醫患之間缺乏溝通引起的。沒有溝通、不會溝通、溝通不恰當都在不同程度上加劇了醫患之間的緊張對立情緒。他認為，一名優秀的“醫生”除了有責任感、具有對病人的關愛之心外，更重要的是學會與人溝通。,.,31,傳統上醫患關系定位在“以疾病為中心”的醫學模式之上，關系是不平等的，容易產生糾紛并激化矛盾。而現代的醫患關系建立在“以病人為中心”的新型醫學模式之上，促進醫患關系的平等，首先要加強醫患之間的溝通。提問：醫學模式的轉換？,醫學模式轉換的需要,.,32,生物-心理-社會醫學模式醫療是服務，不單單是診療疾病,.,33,醫務工作者溝通錯誤認知,只是醫生們的責任；（沒有了全員溝通的意識-案例1，病患者也需要與醫者溝通【選擇掛號】）；只是為了免責；溝通就是免責聲明？溝通就是說話：沒時間；說不通；醫患溝通是雙向溝通：溝通不暢患者也有責任？忽視了醫者的主導作用！-案例2,.,34,案例1職責問題溝通,我住院兩天了，棉被又硬又薄不夠暖，問醫生護士，他們說不是他們的責任，讓我找護理員，找護理員又說病人太多了，沒有棉被了。被服臟了，想換一下，但護理員說：“要按規定時間換。”我覺得很不滿意。,.,35,點評：醫療團隊是一個整體，崗位職責分工只是醫院內部的事，與病人無關。為病人提供舒適的生活服務用品是每一個工作人員的職責，它沒有時間之分。如果不在自己的崗位責任范圍，應主動尋找相應人員幫助解決。【表揚人的案例】,.,36,案例2隱私權案例溝通,情景：一位少女因陰道出血在其母陪同下來醫院就診。自述是騎自行車時摔傷后腹痛不止。外科檢查未發現絲毫損傷的痕跡，透視也未查出疼痛和出血的原因。接診醫師根據觀察和經驗，懷疑其為宮外孕，建議轉婦產科進一部檢查和治療。但是病人及其母親都堅持少女未婚、月經一直正常，何來“宮外孕”而拒絕轉診。無奈之下醫師只好給予病人常規的止痛、止血治療。可是當天夜里病人就因宮外孕大出血導致休克而緊急住院，雖經全力搶救保住了性命，但卻因宮體破裂出血過多而不得不摘除了子宮，留下終生遺憾，也因此引發醫療糾紛。,.,37,情景2：一位中年女性患者因陰道出血到醫院就診。接診醫師根據各種征象提出可能是宮外孕的設問時，病者卻勃然大怒，聲稱醫師對喪偶多年的她提出這樣的設問是對她的極不尊重，但在醫師的耐心說服下，她悄然承認了曾經有過的未婚性事避免了誤診。,.,38,評析：在這兩個案例中，病人都對醫師隱瞞了真實情況，說了假話，造成或險些造成誤診和事故。從常理來看，應該說醫師是沒有責任的“誰叫你對醫師說假話呢？”但是如果真的出了事，病人和其家人很可能這樣理解：“病人說假話固然不對，但醫師依然應該有正確判斷誰叫你是醫生呢？”這就是說，在病人沒有暢所欲言和充分說明時，醫師也難辭其咎、也要承擔沒能主導醫患溝通的責任。在這種情況下醫師應當怎樣來進行問診、主導醫患間的有效溝通呢？,.,39,評析：1、醫師要明白，對于上述案例中涉及患者隱私的致病原因（還有如性病、艾滋病、吸毒等致病原因），可能會有其社會的、道德倫理的、法律的評判和態度。此時醫師應努力使患者明白，自己僅關注致病的原因，而不涉及其他方面的評判。醫師面對的僅僅是病人，追求的是弄清致病的原因，從而更好地治病。這樣就不會在言行方面形成對病人的壓力，而僅僅是醫者對患者的關懷和同情（也不是憐憫）。2、在問診中，當病人有意識地隱瞞病因時，醫者不必強硬追問，但可婉轉說明“如果發現某種疾病（如宮外孕、性病、艾滋病等）會有哪些癥狀和征兆，會有哪些嚴重的危害，弄清病因對有效治療的重要意義等。給病人一個思索、權衡利弊的時間。讓病人從思索中體會到“醫師是在治病救人”從而配治療。,隱私權案例溝通訣竅,.,40,3、由于問詢涉及到病人的隱私，因而醫師的問診語調應當是低聲輕柔，語速徐緩。所用語氣、語調使病人意識到這種談話僅僅是醫患兩個人之間的絮語。“不會也不必為外人知道”，自己的隱私已經得到了尊重，從而敞開心扉向醫師傾訴，并且會對醫師充滿感激之情。與上述案例相似的情況還有很多，如斗毆引發的外傷，酗酒招致的疾病、不良生活習慣或行為招致的疾病（暴飲暴食、過量吸煙、熬夜賭博等），病人都會有愧疚之情，因而有意回避和隱瞞病情。這就需要醫師用真情關注病人，發揮溝通中的主導作用，并以自己的言行來進行溝通。,.,41,首先，在溝通和交流把患者作為“人”，而不是作為能力不足的病人，其次，在患者能力確實不足時，醫護人員要想辦法提高其能力，提升患者，或在其能力范圍內，充分發揮患者的決定性，即相應的決定由患者做出。患者生病后，身體和精神發生了變化，他不再是正常情況下的自己，一般會產生如下的心理活動：抑郁、焦慮、懷疑、孤獨、被動依賴、否認、同情相憐、僥幸等。他有時會變得焦慮、狂躁、憂郁、蠻不講理，甚至會對醫護人員橫加挑剔。醫護人員若沒有寬容和接納的準備，交流只能在表層進行。（作業中“忍讓”）醫護人員要理解患者，因為他并不一定是在針對你，他可能只是在發泄，醫護人員只不過暫時成為了他消極情緒的發泄對象。因此，不應感到自尊受挫而反應過度、針鋒相對，而應灑脫和寬容。,溝通始于醫務工作者移情的理解！,.,42,病人所希望的醫生（護士、藥師、導醫等醫務工作者）,醫患之間的溝通不同于一般的人際溝通，病人就診時，特別渴望醫護人員的關愛、溫馨和體貼，因而對醫護人員的語言、表情、動作姿態、行為方式更為關注、更加敏感。這就要求，醫務人員必須以心換心，以情換真，站在病患的立場上思考和處理問題。一個能夠真正關心我、愿意聽我訴說的醫生；一個不會在乎我的身份和有沒有錢，仍然關懷我的醫生；一個和藹體貼、從微小舉動了解我的醫生；一個真正知道如何進行溝通、交談愉快的醫生；一個真正懂得愛、尊重病人的醫生。,.,43,語言溝通技巧,多種方式，權變溝通,一名醫務工作者，閱歷會幫助他懂得如何去跟各種各樣的病人去打交道。所以，有時候我們說醫學是一門經驗科學。有一名院長病房里住進來了一名老教授，老教授自學能力非常強，自從有了病以后自己在當當上買來了很多關于自身疾病的書籍自學（慢性病）。把重點關注的信息夾上了小紙條，看不懂的內容記上筆記。每回院長查房到了老教授的房間，病人顯得非常高興，然后就說：“院長不要著急走不要著急走，我問題很多呀！”然后就會把書給院長翻開，第一第二第三,.,44,非語言溝通技巧,落落大方,人無法只靠一句話來溝通，總是得靠整個人來溝通德魯克,.,正腳位小V字,側腳位丁字步,優美的站姿給人以靜態的美感,.,端莊的坐姿,.,47,患者投訴,案例3晚上7：30我到急診科看病，病人不多，但醫生三言兩語就把我打發了。該醫生頭發留得長，醫生不像醫生，倒有點像.這形象與醫生的職業很不相稱。,.,48,患者投訴,點評：醫生要注意的自己的穿戴整齊，讓人感覺放心、舒服。服裝、打扮可以反映一個單位的文化，一個人的素質，這是第一形象，是讓病人信任你的基礎。,.,49,醫患溝通強調傾聽傾聽技巧,.,50,傾聽需要多少耐心？,.,51,傾聽者素養,要調整自己以適應溝通對象的風格眼耳并用，傾聽過程中注意力集中，不走神首先尋求理解他人，然后再被他人理解鼓勵他人表達自己聆聽全部信息表現出有興趣聆聽,.,52,傾聽的藝術,不先入為主，不要根據性別、社會經濟狀況、容貌外表而作出預先的判斷不打斷對方，讓對方把話說完，允許對方有不同看法和觀點不固守自己立場和觀點，保持客觀的心態并且消除偏見（案例3）傾聽過程中最好伴有非語言方式，如：點頭、微笑、贊許傾聽的同時注意對方的非語言因素收集、重復和確認對方的觀點，不要即時演繹,.,53,患者投訴,案例4我老婆2011年在武漢做了心臟瓣膜手術，一直服華法林。因藥吃完今天到醫院開藥，醫生要她化驗血。她說:”武漢醫生認為6個月化驗一次就可以了，上次化驗是正常的。”醫生回答說要是6個月化驗一次，就不要到醫院來看了。,.,54,點評：不要輕易否認別人的觀點，要講出你的觀點更有利于病友的健康，要站在病人的利益上溝通，取得病人的理解。只簡單地講幾句疾病治療原則是沒有用的。,.,55,五、情景模擬,.,56,患者張某，女性，48歲，被家屬送入急診室科，家屬情緒非常激動，護士讓家屬坐下來慢慢說病人的情況，“坐什么坐？人都死了還坐.”醫生給病人做心電圖檢查向家屬陳述病情“病人的生命體征很不好，心電圖顯示廣泛的大面積心梗，病情非常嚴重。在我們醫院危重病人的搶救是急診科最專業的，請相信我，我們的搶救都是很規范的。”急診科積極搶救30分鐘，當事醫師當著家屬的面打電話給心內科請求會診，會診醫師5分鐘后到達，但患者已搶救無效死亡。家屬質問院長“什么叫最專業？什么叫規范？最專業到最后還是搶救不回來。”病人以搶救醫師非專科醫師為由，認為醫院存在缺陷。,案例1急診搶救,.,57,本案例溝通重點：,要用行動說明，跑步搶救，及時聯系相關科室，介紹疾病本身的嚴重性，而不是講搶救的科學性和規范性。首先要建立信任，才可以講你的觀點。表示“發生這種事情我們也很難過”，表示同情，并且向對方講明在搶救病人過程中我們醫護人員的努力。在對方很激動的時候一定要用人性深處的情感打動他，千萬不要講道理。不能讓對方反復講他的觀點，要掌握主