骨折臨表、急救原則【臨床表現 】(一)全身表現 1休克 特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發性骨折。 2發熱 一般正常，血腫吸收熱一般不超過38。高熱時，考慮感染的可能。 （二)局部表現 1骨折的一般表現 局部疼痛、腫脹和功能障礙。2骨折的特有體征(1)畸形。 (2)異常活動。(3)骨擦音或骨擦感。但裂縫骨折、嵌插骨折、脊柱骨折、及骨盆骨折不出現下述特征體征，應行常規進行X線平片檢查以確診。【急救原則】1、搶救休克 首先檢查病人全身情況,如處于休克狀態,應注意保溫,盡量減少搬動，有條件時應立即輸液、輸血。合并顱腦損傷處于昏迷狀態者,應注意保持呼吸道通暢。 2、包扎傷口 開放性骨折,傷口出血絕大多數可用加壓包扎止血。大血管出血,加壓包扎不能止血時,可采用止血帶止血。最好使用充氣止血帶,并應記錄所用壓力和時間。創口用無菌敷料或清潔布類予以包扎,以減少再污染。若骨折端已戳出傷口,并已污染,又未壓迫重要血管、神經者,不應將其復位,以免將污物帶到傷口深處。應送至醫院經清創處理后,再行復位。若在包扎時,骨折端自行滑入傷口內,應作好記錄,以便在清創時進一步處理。3、妥善固定 固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者,均應按骨折處理。閉合性骨折者,急救時不必脫去患肢的衣褲和鞋襪,以免過多地搬動患肢,增加疼痛。若患肢腫脹嚴重,可用剪刀將患肢衣袖和褲腳剪開,減輕壓迫。骨折有明顯畸形,并有穿破軟組織或損傷附近重要血管、神經的危險時,可適當牽引患肢,使之變直后再行固定。4、迅速轉運 病人經初步處理,妥善固定后,應盡快地轉運至附近的醫院進行治療。骨折愈合影響因素（一）全身因素1.年齡 兒童愈合快，老年人則更長。2.健康狀況 患有慢性消耗性疾病者。（二）局部因素1.骨折的類型2.骨折部位的血液供應。3.軟組織損傷程度。4.軟組織嵌入。5.感染。（三）治療方法的影響1.反復多次的手法復位，可損傷局部組織和骨外膜，不利骨折愈合。2.切開復位時，軟組織和骨膜剝離過多影響骨折段血供。3.開放性骨折清創時，過多的摘除碎骨片，造成骨質缺損。4.骨折行持續骨牽引治療時，牽引力過大，可造成骨折段分離。5.骨折固定不牢固。6.過早或不恰當的功能鍛煉。骨折臨床愈合的標準1.局部無壓痛及縱向叩擊痛。2.局部無異常活動。3.x片示骨折處有連續性骨痂，骨折線已模糊。骨折早期并發癥,遠期并發癥（一)早期并發癥 1休克 2脂肪栓塞綜合征 3重要內臟器官損傷 (1)肝、脾破裂 (2)肺損傷 (3)膀胱和尿道損傷 (4)直腸損傷4重要周圍組織損傷 （1）重要血管損傷（2）周圍神經損傷（3）脊髓損傷5骨筋膜室綜合征。(二)晚期并發癥1墜積性肺炎 2褥瘡 3下肢深靜脈血栓形成 4感染 5損傷性骨化 又稱骨化性肌炎。在關節附近軟組織內廣泛骨化。 6創傷性關節炎 關節內骨折。 7關節僵硬 這是骨折和關節損傷最為常見的并發癥。8急性骨萎縮。9缺血性骨壞死 10缺血性肌攣縮 骨折功能復位的標準1.旋轉移位、分離移位必須完全矯正。2.縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm；兒童若無骨骺損傷，下肢縮短在2cm以內，在生長過程中可自行矯正。3.成角移位，下肢骨折輕微的向前向后成角，與關節活動方向一致，日后可自行矯正；向側方成角移位，與關節活動方向垂直，日后不能矯正，必須完全復位。4.長骨干橫行骨折，骨折端對位至少達1/3左右，干骺端骨折至少應對位3/4左右。試述股骨頸骨折的臨床表現與診斷。1.中、老年人有摔倒受傷歷史，傷后感髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走。有時傷后并不立即出現活動障礙，仍能行走，但數天后，髖部疼痛加重，逐漸出現活動后疼痛更加重，甚至完全不能行走。2.檢查時可發現患肢出現外旋畸形，一般在4560之間。若外旋畸形達到90，應懷疑有轉子間骨折。3.肢體測量可發現患側肢體縮短。Bryant 三角底邊較健側縮短。大轉子超越Nelaton線，大轉子有向上移位。4.x線拍片檢查可明確骨折的部位、類型、移位情況。腰椎間盤突出的臨床表現、非手術治療適應癥,治療要點【臨床表現】腰椎間盤突出癥常見于2050患者，男性多見，老年人發病率最低。首次常發作于半彎腰持重或突然作扭腰動作時。1.癥狀（1）腰痛：最先出現的癥狀。（2）坐骨神經痛：約95%的椎間盤突出癥發生于L45和L5Sl椎間隙，故坐骨神經痛最為常見。常為逐漸發生，疼痛為放射痛，為由下腰部向臀部、大腿后側、小腿外側直至足部的放射痛。咳嗽、噴嚏、用力排便等使腹壓增加的動作可加重疼痛。引起坐骨神經痛的原因有三：破裂的椎間盤組織產生化學性物質的刺激及自身免疫反應使神經根發生炎癥；突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經根，使其靜脈回流受阻，進一步增加水腫，從而對疼痛的敏感性增高；受壓的神經根缺血。這三種原因相互關聯，難以截然分開。（3）馬尾綜合征：向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織，常壓迫突出平面以下的馬尾神經，出現會陰部麻木，大、小便障礙，常表現為急性尿潴留和排便不能控制。2.體征（1）腰椎側凸：是一種減輕疼痛的姿勢代償性畸形，具有輔助診斷價值。（2）腰部活動受限：以前屈受限最為明顯。（3）壓痛及骶棘肌痙攣：椎旁叩擊痛陽性。約1/3的患者有腰部骶棘肌痙攣，使腰部固定于強迫位。沿坐骨神經的走行處有壓痛。（4）直腿抬高試驗和加強試驗。（5）神經系統表現：1）感覺異常： L5神經根受累時，可出現小腿前外側和足內側皮膚痛覺、觸覺減退；S1神經根受累時，可出現外踝附近和足外側痛、觸覺減退。2）肌力下降：L5神經根受累時，踝及趾背伸力下降；S1神經根受累者，踝及趾跖屈力減弱。3）反射異常：S1神經根受累者可以引起踝反射減弱或消失；馬尾神經受壓引起肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失。3.特殊檢查（1）X線平片：單純X線平片所見脊柱側凸，椎體邊緣增生及椎間隙變窄等均提示退行性改變，不能直接反映是否存在椎間盤突出。X線平片可發現有無結核、腫瘤等骨病，有重要鑒別診斷意義。（2）X線造影：脊髓造影、硬膜外造影、脊椎靜脈造影等方法都可間接顯示有無椎間盤突出及突出程度。（3）CT和MRI：CT可顯示骨性椎管形態，黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向等，對本病有較大診斷價值，目前已普遍采用。MRI可全面地觀察各腰椎間盤是否病變，也可在矢狀面上了解髓核突出的程度和位置，并鑒別是否存在椎管內其他占位性病變。（4）其他：肌電圖等電生理檢查可協助確定腰椎間盤突出的診斷，并推斷神經損害的范圍及程度。【治療要點】1.非手術治療（1）適應證：初次發作或病程較短者；休息后癥狀可自行緩解者；由于全身疾病或有局部皮膚疾病， 不能施行手術者；不同意手術者（2）方法：1）臥床休息，一般嚴格臥床3周后帶腰圍逐步下地活動；2）非甾體類抗炎藥物； 3）牽引療法：骨盆牽引最常用。4）理療2.手術治療（1）適應證：腰腿痛癥狀嚴重，反復發作，經半年以上非手術治療無效，且病情逐漸加重，影響工作生活者；中央突出有馬尾綜合征，括約肌功能障礙者，急診手術；明顯神經根受累表現者。（2）手術方法：有前路及后路手術，較多采用后路手術。鉗取去除突出的髓核組織和纖維環，解除對神經根的壓迫。也可通過椎間盤鏡等進行微創手術。補充肩關節脫位的臨床表現，診斷，治療【臨床表現及診斷】1.一般表現：1）外傷史，上肢外展外旋后后伸著地受傷史。2）肩部疼痛，周圍軟組織腫脹，關節活動受限。3）健側手常用以扶持患肢前臂，頭傾向患肩，以減少活動及肌肉牽拉，減輕疼痛。2.局部特異體征：Dugas征陽性：患肢肘部貼近胸壁，患手不能觸及對側肩，反之，患手已放到對側肩，則患肘不能貼近胸壁；畸形：從前方觀察患者，患肩失去正常飽滿圓鈍的外形，呈“方肩”畸形；3.影像學檢查：X線檢查，可以了解脫位的詳細情況，包括脫位的類型，還能明確是否合并骨折。【治療】手法復位+外固定。手法復位多采用Hippocrates法（足蹬法）。可補充頸椎病的分型，椎動脈型的臨床表現及治療方法。【分型】1.神經根型頸椎病發病率最高頸神經根受壓迫或刺激所致。肩頸痛，上肢有放射痛和感覺障礙；手指可有麻木、感覺過敏、活動不靈、精細動作困難。體征：有頸活動受限；頸肩部壓痛；臂叢神經牽拉試驗（Eaton）、壓頭試驗（Spurling）陽性；受累神經根所支配區域皮膚感覺改變，早期為疼痛過敏，晚期為減退或消失；肌力減弱，肌肉萎縮，發病初期或急性發作期肌張力增高，慢性期則多表現為肌張力減低，肌肉松弛發軟。2.脊髓型頸椎病約占頸椎病的10%l5%。脊髓受壓早期，由于壓迫物多來自脊髓前方，故臨床上以側束、錐體束損害表現突出。四肢乏力，行走、持物不穩為最先出現的癥狀。隨病情加重發生自下而上的上運動神經元性癱瘓。病理征陽性。脊髓受壓表現 補充3.交感神經型頸椎病（1）交感神經興奮癥狀：如頭痛；視力下降；心跳加速、心律不齊，血壓升高、多汗等。（2）交感神經抑制癥狀：主要表現為頭昏，流淚，心動過緩，血壓下降等。4.椎動脈型頸椎病（1）眩暈：是該型的主要癥狀。可表現為旋轉性、浮動性或搖晃性眩暈。（2）頭痛：側枝循環血管代償擴張引起，主要表現為枕部、頂枕部痛，多為發作性脹痛。（3）視覺障礙：突發性弱視、失明或復視，短期內自動恢復。（4）猝倒：是椎動脈受到刺激突然痙攣引起。（5）不同程度運動、感覺障礙，精神癥狀。5.混合型臨床上同時存在上述兩型或兩型以上的癥狀體征者，可診斷為混合型頸椎病。【治療】神經根型，椎動脈型，和交感型頸椎病主要非手術治療1.非手術治療（1）頜枕帶牽引：適用于脊髓型以外的各型頸椎病。（2）頸托和圍領：頸椎制動、牽張及緩解肌痙攣。（3）推拿按摩：對脊髓型以外的早期頸椎病有減輕肌痙攣，改善局部血循環的作用。（4）理療：方法多樣，可加速炎癥水腫消退，改善神經血供，松弛肌肉。（5）自我保健療法：在工作中定時改變姿勢，做頸部輕柔活動及上肢運動，有利于頸、肩肌肉弛張的調節和改善血循環。在睡眠時，宜用平板床，枕頭高度適宜，不讓頭部過伸或過屈。（6）藥物治療：癥狀嚴重者可應用非甾體抗炎藥、肌松弛劑及鎮靜劑等對癥治療。2.手術治療（1）手術指征 1）脊髓型頸椎病； 2）非手術治療無效，或反復發作者。（2）手術方法：分前路手術、前外側手術和后路手術。補充前路及前外側手術：適合于切除突出的椎間盤、椎體后方骨贅及鉤椎關節骨贅，以解除對脊髓、神經根和椎動脈的壓迫。同時可進行椎體間植骨融合術，以穩定脊柱。后路手術：主要是通過椎板切除或椎板成形術達到對脊髓的減壓。在椎板切除不多即能達到減壓目的時，也可輔以后方脊柱融合術。脊柱的三柱理論前柱：椎體的前2/3,纖維環的前半部分和前縱韌帶中柱：椎體的后1/3,纖維環的后半部分和后縱韌帶后柱：后關節囊，黃韌帶，骨性神經弓，棘上韌帶，棘間韌帶和關節突試述脊椎結核的臨床表現1.結核全身中毒癥狀起病緩慢，有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振與貧血等癥狀。兒童常有夜啼、呆滯或性情急躁等。2.局部癥狀：疼痛，肌肉痙攣，神經功能障礙。疼痛常是最先出現的癥狀。通常為輕微疼痛，休息后癥狀減輕，勞累后則加重。早期疼痛不會響睡眠，病程長者夜間也會有疼痛。3.頸椎結核的特點除有頸部疼痛外，還有上肢麻木等神經根受刺激表現，咳嗽、噴嚏時會使疼痛與麻木加重。神經根受壓時則疼痛劇烈。如果疼痛明顯，患者常用雙手撐住下頜，使頭前傾、頸部縮短，姿勢十分典型。咽后壁膿腫妨礙呼吸與吞咽，患者睡眠時有鼾聲。后期時可在頸側摸到冷膿腫所致的頸部腫塊。4.胸椎結核的特點胸椎結核有背痛癥狀，必須注意，下胸椎病變的疼痛有時表現為腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常見，直至偶然發現有胸椎后凸畸形才來就診。5.腰椎結核的特點患者在站立與行走時，往往用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾斜，使重心后移，盡量減輕體重對病變椎體的壓力。患者從地上拾物時，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物，稱拾物試驗陽性。另一檢查方法為患兒俯臥，檢查者用雙手提起患兒雙足，將兩下肢及骨盆輕輕上提，如有腰椎病變，由于肌肉痙攣，腰部保持僵直，生理前凸消失。后期患者有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫。腰椎結核者脊柱后凸通常不嚴重，從胸椎到骶骨，沿著骶棘肌兩側，用手指順序按摸，亦能發覺輕度后凸。寒性膿腫在有繼發感染時會出現高熱以及毒血癥癥狀加重。潰破后先流出大量稀薄液體，混有干酪樣物，也可伴有少量死骨。破潰后往往形成慢性竇道，經久不愈。骨與關節結核行病灶清除術的手術適應癥及禁忌癥。急性血源性骨髓炎臨床表現,診斷、早期診斷依據、治療、手術目的【臨床表現】 最典型的全身癥狀是：惡寒，高熱，嘔吐，呈膿毒樣發作。兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見。起病急，有寒戰，繼而高熱至39以上，有明顯的毒血癥癥狀。兒童可有煩躁，不寧，嘔吐與驚厥。重者有昏迷與感染性休克。早期只有患區劇痛，肢體半屈曲狀，周圍肌痙攣，因疼痛抗拒作主動與被動運動。局部皮溫增高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯。數天后局部出現水腫，壓痛更為明顯，說明該處已形成骨膜下膿腫。可以發生病理性骨折。補充【診斷】5點【治療】1抗生素治療 對疑有骨髓炎的病例應立即開始足量抗生素治療，在發病5天內使用往往可以控制炎癥，而在5天后使用或細菌對所用抗生素不敏感時，都會影響療效。由于致病菌大都為溶血性金黃色葡萄球菌，要聯合應用抗生素，選用的抗生素一種針對革蘭陽性球菌，而另一種則為廣譜抗生素，待檢出致病菌后再予以調整。近年來，由于耐藥菌株日漸增多，因此選擇合適時期進行手術很有必要。急性骨髓炎經抗生素治療后將會出現四種結果。 (1)在X線片改變出現前全身及局部癥狀均消失。這是最好的結果，說明骨膿腫形成以前炎癥已經控制。 (2)在出現X線片改變后全身及局部癥狀消失，說明骨膿腫已被控制，有被吸收掉的可能。上述兩種情況均不需要手術治療，但抗生素仍宜連續應用3-6周。 (3)全身癥狀消退，但局部癥狀加劇，說明抗生素不能消滅骨膿腫，需要手術引流。 (4)全身癥狀和局部癥狀均不消退。說明致病菌對所用抗生素具有耐藥性；有骨膿