附件2改造模式：合同能源管理方式權屬單位改造使用單位改造 項目編號： 無錫市建筑節能專項引導資金申請表（能效提升示范項目）項目名稱:申報單位:起止年限:年月年月項目負責人：電話：手機：申報聯系人：電話：手機：無錫市住房和城鄉建設局 編制無 錫 市 財 政 局2017年8月一、工程基本情況建筑類型機關辦公建筑 文化教育建筑 醫療衛生建筑 體育建筑一般辦公建筑 賓館飯店建筑 商場建筑 綜合建筑居住建筑 市政基礎設施 其它 工程地址總建筑面積/里程（萬/km）建成年份改造建筑面積/里程（萬/km）節能改造成本（元/）投資回收期（年）改造達到的節能標準%改造后年節能量（噸標煤）綜合能耗指標（Kwh/）改造前改造后是否按綠色建筑標準進行改造是 否綠色建筑星級一星級 二星級 三星級工程進度權屬/使用單位改造已立項 通過施工圖審查 施工階段合同能源管理方式意向接洽 已簽合同（合同金額 萬元，節能服務公司投資比例 %，合同年限 年，簽訂日期 ）工程建設證明材料 產權證明文件 立項（核準）文件/合同能源管理合同 施工圖設計文件審查合格證書 施工許可證 資金落實證明文件業主單位傳真地址郵編項目負責人電話手機改造技術支撐單位/節能服務公司傳真地址郵編項目負責人電話手機設計單位傳真聯系人電話手機施工圖審查單位施工單位二、節能改造內容簡述能耗診斷說明及建筑節能改造判定情況外圍護結構節能改造內容采暖通風空調及生活熱水供應系統節能改造內容供配電與照明系統節能改造內容建筑能耗監測系統改造內容可再生能源利用內容節能量計算說明三、提供項目申報附件清單1、無錫市建筑節能專項引導資金申請表 2、節能改造項目實施方案 （1）工程概況。工程概況包括地理位置、建筑類型、總平面圖、建筑面積、使用功能、節能改造前的圍護結構情況、改造面積等。（2）建筑節能診斷情況.根據公共建筑能源審計標準（DGJ32/TJ138-2012）及既有建筑節能改造技術規程（DGJ32/TJ127-2011）標準要求，結合本工程實際情況介紹（3）建筑節能改造判定情況。根據既有建筑節能改造技術規程（DGJ32/TJ127-2011）標準要求，結合本工程實際情況介紹（4）建筑節能改造內容及方案。根據既有建筑節能改造技術規程（DGJ32/TJ127-2011）標準要求，分別介紹對應的改造內容、技術特點、改造成本、改造范圍或改造量等。（5）建筑能耗分項計量實施方案及數據上傳計劃。按照江蘇省公共建筑能耗監測系統技術規程DGJ32/TJ111-2010組織制定實施方案。（6）建筑節能改造效益分析.包括節能改造增加總投資概算和節能改造經濟效益分析。（7）工程實施進度計劃安排（按季度）。3、附件材料 （1）工程建設報批手續說明，包括立項審批（改造合同）、施工許可證、施工圖設計審查等；與節能改造有關的原工程驗收報告復印件。（2）改造前和改造后建筑平、立、剖簡圖；主要設備系統圖；改造前原用能設備明細及技術參數。（3）資金落實情況證明文件。（4）近兩年項目運行能耗賬單和分項能耗清單及建筑能源審計報告。（5）節能改造企業資質證明、營業執照、稅務登記證、三年納稅證明、銀行開具的資信證明、近三個月的資產負債表、單位組織結構和人員配置表、相關業績資料的復印件等.（6）其他相關合同、協議。四、技術支撐單位概況/節能服務公司企業概況技術力量近兩年相關工程建設情況建設單位承諾本申報表和申報資料已經確認，情況屬實。法人簽字：（蓋章）年月日工程（或申報單位）所在區