子宮剖宮產瘢痕妊娠,左文莉,http:/www.cj-http:/www.gsos-,1,子宮剖宮產瘢痕妊娠（CSP）概念,異位妊娠的一種少見形式子宮內的異位妊娠（子宮肌層妊娠的一種特殊形式）有別于子宮峽部妊娠，后者為宮內孕,2,英文表達,（ectopic）pregnancyinaCaesareansectionscar（ectopic）pregnancywithinaCaesareanscar（Ectopic）pregnancyimplantedinpreviousCaesareanscarIsthmicpregnancylocatedinapreviousCaesareansectionscarintramuralpregnancyinCaesareansectionscarimplantationofagestationalsacinaCaesareansectionscar,http:/www.cj-http:/www.gsos-,3,CSP發生率,曾經是極少見的異位妊娠，近幾年有明顯上升趨勢，明顯高于宮頸妊娠。臺灣Seow等2004年報告：有剖宮產（CS）史者再次妊娠發生CSP的機會為0.13%（10/7980）；有CS并有異位妊娠史者則為5.05%（10/198）；占早孕門診的1/2656。Jurkovic等2003年報告為1/1800妊娠。因發生例數少，不易做出明確統計,4,發病增加的原因,剖宮產率上升（剖宮產切口瘢痕存在裂隙）宮腔操作增加(人流、宮腔鏡手術)陰道B超的應用：及早發現IVF-ET的廣泛開展,5,患者一般資料,發病年齡：經產婦各年齡段，最小23歲，最大46歲孕周：早孕，67周為主，最早4周剖宮產史：大多為1次，最多4次其他病史：宮頸妊娠、前置胎盤、宮外孕、肌瘤挖除、人工流產等IVF/ET：單純CSP或合并宮內孕與剖宮產間隔時間：5個月17年,6,臨床表現與體征,有或無停經史有或無早孕反應陰道出血（多為無痛性）人流術時大出血，或術后持續出血藥流大出血或持續出血，可突然大出血藥流失敗刮宮大出血子宮增大、軟，峽部膨大或不明顯；宮頸無異常或堵塞血塊,7,血HCG測定,正常升高較正常妊娠水平低接近非孕期水平,8,輔助檢查措施,B超顯像為確定診斷的主要方法CDFI三維超聲MRI腹腔鏡及宮腔鏡檢查B超+CDFI最好,9,超聲顯像特點（1）,子宮增大或略增大，峽部增寬子宮腔內未見孕囊，可顯示清楚的內膜線子宮峽部前壁肌層內見孕囊，無或有胎芽、胎心胎停育較多見或子宮峽部前壁肌層內未見孕囊而呈不規則、不均質、低回聲團塊嚴重時團塊向子宮腔及宮頸管延伸，宮頸似變短,10,超聲顯像特點（2）,瘢痕處肌層連續性中斷，肌層變薄，與膀胱壁間隔變窄，孕囊或包塊可突向膀胱。宮頸管結構清楚，但有出血時則不清楚。CDFI顯示孕囊或不均質團塊周圍有血流，流速增加，阻力指數（RI）降低,11,鑒別診斷,12,可以沒有CS史絨毛可種植在子宮峽部的前、后或側壁孕囊向宮腔方向生長，早期孕囊常在宮頸內口上方處超聲顯像子宮峽部肌層正常形態妊娠可繼續至中、晚期，但因前置胎盤出現一系列并發癥,子宮峽部妊娠,13,宮頸妊娠,子宮多為葫蘆狀子宮內膜線清楚，宮腔無孕囊孕囊在頸管內，頸管膨大內口多關閉子宮峽部與肌層正常結構無痛性不規則出血或突然大出血,14,滋養細胞疾患,近期有葡萄胎或流產、分娩史血HCG水平異常升高，可持續升高或不降很少在CS部位CDFI包塊血流豐富有時不易鑒別,15,難免流產,子宮增大、宮內有孕囊，可能已變形、剝離至宮腔下部內口開張峽部肌層結構正常出血多，可能有血塊，伴有明顯腹痛。,16,不全流產,宮腔或頸管內有殘留組織，不均質峽部肌層結構正常有排出孕囊史,17,子宮肌瘤變性,無停經史無早孕反應HCG正常多無不規則出血觀察包塊無變化CDFI包塊周邊多無血流,18,其它病變,子宮壁損傷（人流或清宮術后）闊韌帶血腫（人流或清宮術后）功血：子宮形態正常，HCG正常輸卵管妊娠：仔細觀察超聲顯像不難區別,19,誤診的原因,未做B超檢查盲目做人流或藥流人流或藥流后出血，盲目刮宮B超檢查不仔細或不認識臨床過分相信超聲顯像報告（錯誤的報告）對病史、HCG及超聲顯像檢查綜合分析不夠,20,CSP并發癥,自然流產子宮破裂子宮出血：失血性休克失血性貧血早產前置胎盤胎盤植入,21,治療,原則：去除病灶，保留子宮，保存生育力決定治療方案的依據：首先明確孕囊或包塊的大小、位置、與子宮的關系明確孕囊或包塊與膀胱壁間的厚度十分重要，特別是準備進行刮宮手術時CDFI狀況及血HCG水平,22,甲氨碟呤(MTX),適應癥：各種類型的CSP全身應用1mg/kg、im或iv，單次或多次50mg/m2、im或iv，單次或多次0.4mg/kg.d，im多次10mg，bid，數天70mg、75mg、100mg、150mg，im或iv2025mg，bid，1周局部應用：5mg、20mg、25mg、50mg局部注射（囊內或mass）（1620g針），單次或多次,23,其它藥物,KCl：5mg或0.10.2nmol孕囊內注射（更適合同時合并宮內孕，要求繼續妊娠者）高張糖：囊內注射，1618g注射針天花粉：1.2mg，皮試陰性后im或宮頸注射（天花粉抗早孕效果92%）其它化療藥物：5Fu，更生霉素等,24,藥物應用方法,單獨應用聯合應用多途徑使用：MTX，im局部注射KCl局部注射MTX，im天花粉局部注射孕囊穿刺吸引后局部注射藥物等,25,手術,局部穿刺孕囊負壓吸宮：僅在適宜病例有急救準備的情況下采用腹腔鏡或開腹：子宮瘢痕切開取囊術子宮次全切除或全子宮切除子宮動脈栓塞：術前MTX，術后刮宮髂內動脈結扎：術前MTX，術后刮宮子宮動脈上、下行支結扎（效果差）,26,緊急情況下的處理,紗布填塞、Foley氏管（18French）局部壓迫（3090ml生理鹽水，保留1224小時）單純鉗夾宮頸4把鉗子鉗夾宮頸（3、6、9、12點），90度旋轉宮頸各種止血藥物開腹局部切除（選擇適宜病例）髂內動脈結扎、子宮動脈栓塞子宮次全或全切除,27,治療監測,隨訪HCG對治療方案的選擇、調整、估計預后有很大指導意義。藥物治療期間或治療后，只要妊娠部位仍存在包塊，即使HCG已明顯降低，甚至恢復正常，大出血的可能性依然存在，特別是包塊較大者。隨訪應至血HCG正常及包塊消失。HCG恢復正常的時間為數周至數月，而包塊消失的時間可達1年以上。,28,結論（1）,1978年LarsenandSolomen首次報告CSP。2000年Vial等提出CSP有兩種不同類型。真正的CSP，妊娠不可能繼續下去；另一種類型，妊娠可能繼續下去，但危險性極大，并發癥多：,29,結論（2）,B超檢查是診斷CSP的金標準CDFI有助于明確診斷早期診斷是關鍵，可降低治療風險治療應以去除病灶，保全子宮為目的治療方法的選擇有很多種，應根據患者病情并與患者討論后決定，并簽署知情同意書。,30,結論（3）,盲目吸/刮宮有大出血的危險，以致緊急情況下不得不切子宮藥物保守治療（選擇適合病例）有效，方案不統一，治療時間長，應有二手治療準備子宮動脈栓塞非常有效、安全、花費高病灶局部切除治療效果好，恢復快，但需選擇適合病例如果可疑該病歷而本院缺乏相關經驗須及時轉診,31,預防,瘢痕愈合的缺陷可以長期存在，任何生育年齡都有可能發生CSP降低剖宮產率提高子宮切口縫合技術減少宮腔操作，如多