第32章 心律失常導管消融術的并發癥及其防治急性心臟壓塞n 心臟壓塞的原因與預防u 冠狀靜脈竇電極放置 電極穿破冠狀靜脈竇，主要由于電極頭端遇阻力后用力推送。避免方法是導管頭端遇阻力時應稍回撤導管并逆鐘向旋轉，然后再推送，少數情況下需要順鐘向旋轉。u 右心房內用力推送導管 導管進入右心耳后頭端固定，力量易傳導至遠端，過分用力推送會導致右心房穿孔。u 左心房內操作導管 導管經房間隔進入左心耳后頭端固定局限，推送導管可導致穿孔，并且該處房壁較薄，穿孔后不易閉合，易導致心臟壓塞并且經導管穿刺引流不易控制u 主動脈根部操作導管 跨主動脈瓣操作時電極導管經動脈竇穿入心包，主要原因有：（1）標測消融電極遠端較硬；（2）導管跨主動脈瓣操作時粗暴用力u 左室內操作導管 （1）消融電極以大彎跨過主動脈瓣后在左心室內伸直時頂破左心室，導管以大彎形狀進入左心室后一般應首先使之伸直，然后再使之到達預定位置，伸直操作時應邊順鐘向旋轉邊回撤導管，在導管伸直之前避免邊順鐘向旋轉邊推送導管，這種操作易使導管經心尖穿破心室；（2）經主動脈逆行法消融左側旁路時，尤其是左前側壁旁路時消融電極鉤掛在左室前側壁用力推送導管會導致左室前側壁穿孔，預防方法是避免導管頭端固定后過度用力推送導管，另一重要的預防措施是當大彎消融導管總是鉤掛到左室側壁時換用小一號彎度的消融導管；（3）經主動脈逆行法消融左側旁路時，導管跨二尖瓣口入左心房操作時導管未能跨過二尖瓣口，相反頂到左室下后壁，如果此時過度鉤掛并且用力推送導管會導致左心室后側壁穿孔，避免的方法主要是導管頭端固定后不能過度用力推送導管。u 房間隔穿刺 有導致右心房、冠狀靜脈竇、主動脈根部和左心房等部位穿孔的可能。以下導管操作過程會導致穿孔：（1）一次沒有穿過房間隔，回撤并向上腔靜脈方向推送穿刺針時穿破右心房。避免的主要方法有兩個，一是撤出穿刺針并通過導絲將房間隔穿刺鞘送至上腔靜脈，然后重新穿刺。另一方法不用導絲，但是向右房上部推送時要保證以下幾條：穿刺針回撤至房間隔穿刺鞘內、鞘管頭端指向患者胸骨方向（即穿刺針指向器在12點位置）、上送過程左右旋轉房間隔鞘管并同時注射造影劑以確保頭端上送過程中游離；（2）穿刺針進入左心房，但是鞘管通過房間隔困難，過分用力會因慣性作用進針太深而穿破左心房。避免方法是：更換穿刺點至真正卵圓窩，此處阻力小，但是少數情況下間隔較厚，各處阻力均較大，主要見于有風濕性心臟病患者；保證穿刺針與鞘管之間匹配好；鞘管通過房間隔時對導管要有足夠的控制力，以免鞘管突然通過房間隔后大幅度快速前進。u 使用長鞘管 使用長鞘管時推力易傳送至導管頭端，因此在使用長鞘管時推送導管必須盡早在X線透視下進行，以避免盲目推送過深而穿破心臟。u 消融 消融導致心臟破裂少見，使用溫控消融可能有助于減少這種并發癥，非溫控消融時根據電極貼靠程度選擇不同功率，當發生焦痂粘連電極時不宜過度用力回撤導管，應適當旋轉導管以解除粘連，然后才能回撤。n 急性心臟壓塞的臨床表現、診斷與處理u 急性心臟壓塞的臨床表現l Becks 三聯征：血壓降低、靜脈壓升高（頸靜脈怒張）、心音遙遠l 癥狀：呼吸困難、煩躁、意識模糊、意識喪失l 體征：血壓低、奇脈、初始時心率慢、以后心率快、心音遙遠、重者甚至可表現為呼吸心跳驟停l X線：不是心臟壓塞的特異表現，但是是心包積液的特異表現l 心影搏動消失l 心影內可見與心影隔開的隨心跳搏動的半環狀透亮帶，距心影邊緣1cm左右，分布于心尖部及前壁和下壁近心尖部，X光機不好時可見不到透亮帶l 超聲：心包積液、右房和右室舒張受限、心腔變小、下腔靜脈擴張l 心臟介入出現心臟壓塞特點：癥狀出現快，心包積液量少，多在150350mlu 心臟介入治療時急性心臟壓塞的診斷l 心臟壓塞的癥狀+體征（血壓低）+X線特征（心影搏動消失和透亮帶）=心臟壓塞l 超聲是診斷心包積液及心臟壓塞的金標準4，5，但是并不必需l 癥狀嚴重并需立即處理時不需超聲確診，當動脈收縮壓能維持在8090mmHg以上而且神志清楚時可先行超聲確診u X線與造影劑指示下心包穿刺引流術操作過程（見圖32-1）l 平臥或半臥位l 18號靜脈穿刺針連于10ml帶有造影劑的注射器l 經左肋隔角以向病人左30度、向下45度左右的方向進針回抽出血性液體后推注造影劑，造影劑沿心包腔分布，證實穿入心包l 經穿刺針送入0.035inch 145cm長導絲至心包內l 經長導絲送入動脈鞘（采用深靜脈留置管時可不用鞘管，僅用擴張器預擴張）l 沿導絲經動脈鞘送入豬尾巴導管進行引流（也可采用深靜脈營養管及配套導絲替代長導絲與豬尾巴管），引流至無血液抽出，出血不止者應開胸手術處理l 將引流管固定于皮膚，尾端連于三通后保持無菌l 多數一次引流后癥狀完全緩解，保留引流管1224小時后可拔除圖32-1 X線與造影劑指示下心包穿刺引流術示意圖 A.18號穿刺針連于裝有造影劑的注射器，在劍突與左肋交角處進針 B.抽出血性液體后推注造影劑35ml，造影劑沿心包腔分布證實穿入心包 C.經穿刺針送入0.035inch、145cm長導絲至心包內足夠長度（確保不被彈出） D.可用左前斜位進一步證實導絲在心包 E.經導絲送入鞘管（也可用擴張器擴張后直接經導絲送入靜脈留置管）。如患者癥狀重，鞘管進入心包后即可經鞘管引流。F.經鞘管將豬尾導管送入心包足夠深度。引流完后將豬尾導管固定，尾端無菌包裹，以備可能需再次引流。（引自馬長生.經導管射頻消融的程序、適應征和基礎操作. 見：馬長生，蓋魯粵，張奎俊，等.主編.介入心臟病學. 北京:人民衛生出版社，1998，PP692-714）u 穿刺引流后出血不止u 出血不止定義：從心包抽出積血350ml后仍需繼續抽出才能保持血流動力學穩定者l 開胸手術：出血不止應開胸手術l 開胸準備：開胸手術無論是在手術室或是導管室進行，在切開心包之前均應保證持續有效的引流以保證血流動力學基本穩定l 不能及時開胸：應持續引流維持血壓，在抽出血液超過350ml后繼續抽出的血液可經靜脈自身回輸，這有助于維持血壓，但回輸心包內血液量過大（800ml）有導致肺栓塞或彌漫性血管內凝血（DIC）等并發癥的危險 u X線與造影劑指示下心包穿刺引流術評價l 心臟介入治療導致的心臟壓塞多發生在導管室內，依賴X線診斷和處理心臟壓塞快速、方便、準確l X線和造影劑指示下心包穿刺引流術緩解心包壓塞快速、準確、可靠l X線和造影劑指示下心包穿刺引流術使多數患者避免開胸手術l 床旁盲目心包穿刺引流術對導管介入治療引起的急性心臟壓塞不可靠，并且不易保障有效引流，因這種心臟壓塞積液量往往較少l 超聲指引下的心包穿刺引流被認為是一種安全有效的措施，但是在必需立即穿刺時超聲檢查不一定到位，另一方面超聲導向穿刺整體感不如X線和造影劑指示好l X線和造影劑指示下心包穿刺引流術雖然緩解心包壓塞快速、準確、可靠，但是不排除外科后盾n 心臟壓塞導致死亡原因分析u 未及時診斷，心臟介入治療過程中或治療后出現的意識模糊、血壓低、心率慢等首先應想到心臟壓塞。 u 高壓力部位破裂或心臟不易閉合部位破裂，心臟壓塞速度快、癥狀重，并迅速出現呼吸心跳停止。u 未能進行有效的心包穿刺引流 傳統心包穿刺引流方法對急性心臟壓塞效果不可靠，因心包積液量往往較少，較難保證有效的引流，并且因心包間隙小會增加心室穿孔的可能性。而“X線和造影劑指示下心包穿刺引流術”是快速、準確、有效的緩解心臟壓塞癥狀的緊急措施，一旦初步診斷心臟壓塞即可采用這種方法。多數病例引流后完全緩解并避免開胸手術，少部分病例出血不止必須外科手術，即使對這些患者“X線和造影劑指示下心包穿刺引流術”仍是首先應用的搶救措施，可基本保持血流動力學穩定至外科手術。u 不具備可靠的外科手術修補條件。完全性房室傳導阻滯n 完全性房室傳導阻滯可見于以下心動過速的消融u 房室結折返性心動過速u 間隔部位旁路u 游離壁部位旁路（導管誤貼靠于左側間隔）u 間隔部位房速u 房撲u 起源鄰近希氏束的室速u 導管機械損傷房室結或希氏束u 原有束支阻滯，因消融或機械損傷導致另一支阻滯n 完全房室傳導阻滯的預防u 詳見各部分，房室結折返性心動過速消融導致完全性房室阻滯的病例見本書第章，其它類型心律失常消融合并完全性房室傳導阻滯的病例見本章圖例。u 對于消融過程中有損傷正常傳導途徑者術后應監護，或臨時起搏保護n 永久起搏的時機 射頻消融導致完全房室傳導阻滯后恢復傳導的可能性和時間均無大樣本文獻報告，會議交流資料顯示最長有6月后恢復正常傳導，因此對無嚴重心動過緩者可延長觀察時間（2000年ACC指南建議安裝起搏器）。肺栓塞n 肺動脈栓塞主要發生在解除臥位開始活動時，栓塞范圍小者癥狀輕、恢復快，大的栓塞很快導致呼吸心跳停止而喪失搶救機會，因此主要是預防n 預防的方法是臥床時間不宜過長，僅穿刺股靜脈者下肢限制活動不超過6小時、穿刺股動脈者不超過12小時n 有深靜脈血栓高危因素者如高齡、靜脈曲張、栓塞史、肥胖、口服避孕藥物等可在血管包扎2 h后應用肝素預防血栓形成迷走反射n 可發生于術中和術后，表現為意識模糊、血壓低、心率慢、甚至會有心影搏動消失，嚴重者會有呼吸心跳驟停。n 處理：靜脈注射阿托品12mg、補充血容量、應用升壓藥物如多巴胺。n 預防：（1）避免空腹時間太長；（2）補充足夠的血容量，空腹時間較長者可在結束操作之前補充生理鹽水500ml （3）避免疼痛血管并發癥n 誤穿鎖骨下動脈 避免穿刺鎖骨下動脈，已經穿刺者避免擴張，已經擴張者應手術切開后直視下拔除鞘管。n 縱隔血腫 不影響循環和呼吸者可繼續觀察，否則應開胸處理，但開胸之前應經螺旋CT（SCT）和或磁共振（MRI）明確診斷。n 血/氣胸：患者對小的氣胸耐受較好，尤其是對肺功能好的年輕患者不需穿刺引流，較大的氣胸經過及時穿刺引流一般也不會造成嚴重后果，但是對于肺功能本來就有嚴重障礙者如發生大氣胸時并且未被及時識別也會導致死亡。對于一側鎖骨下靜脈穿刺失敗并且明確穿刺入肺者（抽出空氣）不宜同次在對側鎖骨下靜脈穿刺，以免出現雙側氣胸。n 血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤 小血腫多可自行吸收恢復，巨大血腫需切開引流；動靜脈漏和假性動脈瘤可在超聲指導下壓迫治愈，也可在超聲指導下往假性動脈瘤內注入凝血酶（圖 32-2）圖32-2 超聲引導下股動脈假性動脈瘤穿刺示意圖n 動脈夾層、血栓形成及栓塞 對有髂動脈迂曲者，在動脈內操作導管旋轉幅度要小，另外可使用長動脈鞘，對左側旁路可采用穿刺房間隔途徑消融，從而避免對大動脈的損傷及血栓形成。動脈夾層形成并導致血管閉塞者應放置血管內支架。有下肢動脈血栓形成和栓塞者可采用動脈內溶栓或手術處理。n 損傷左冠狀動脈主干 損傷左冠狀動脈主干可導致患者死亡，主要與以下操作有關（1）跨主動脈瓣操作時電極進入左冠狀動脈主干 對正常左主干這種操作一般不會造成損傷，但是當左主干有病變時會導致損傷甚至閉塞。因此應避免進入左主干，尤其是對于老年患者；（2）誤在左冠狀動脈左主干內消融 部分左室流出道室速消融部位在主動脈竇內冠狀動脈左主干開口旁，可誤在左主干內記錄到“理想”靶點圖并誤在此放電。預防措施是同時行冠狀動脈造影確定左主干開口位置。n 肺靜脈狹窄 主要見于肺靜脈內消融時，超聲球囊消融肺靜脈狹窄率低，一般單個肺靜脈狹窄不引起癥狀，必要時可放置支架n 冠狀動脈痙攣 主要見于消融部位鄰近冠狀動脈時，如在冠狀靜脈竇內消融心外膜旁路時嚴重過敏反應 n 嚴重過敏反應導致喉痙攣者一般經過吸氧、阿托品和鎮靜劑應用后數分鐘可緩解，不緩解者應氣管切開，病情緊急外科醫師不到位時介入醫生可直接切開環甲膜，能夠迅速緩解癥狀n 過敏性休克或以心臟驟停為表現者按其處理原則進行死亡n 死亡率0.1%左右n 導致死亡的可能原因u 心臟壓塞、肺栓塞、損傷左冠狀動脈主干、完全性房室傳導阻滯、氣胸、過敏反應、室顫、導管室除顫器故障等u 嚴重合并癥如腦血管意外、心肌梗死等也會導致死亡病例1 左室特發性室速消融合并一過性完全性房室傳導阻滯 （男，41歲）ABCDEFGH 病例特點：41歲男性患者，1年半前曾因左室特發性室速在外院行射頻消融治療。手術過程不祥，術后仍后室速發作。A、左室間隔室速12導聯體表心電圖 QRS呈右束支阻滯形態，電軸極度右偏，有室房分離。B、機械損傷導致一過性IIIAVB 自上至下依次為體表心電圖I、II、III、V1、V6導聯和高右房（HRA）及標測消融電極（ABL）心內記錄。標測消融導管跨主動脈瓣操作時因機械損傷希氏束導致一過性IIIAVB，ABL記錄呈小A大V，A波后有希氏束電位，標測消融電極位于左室側希氏束旁。C、機械損傷導致一過性IIIAVB 該圖為圖B的 50mm/s紙速記錄，A波后有希氏束電位（箭頭所示）。D、標測 自上至下依次為心動過速時體表心電圖I、II、III、V1、V6導聯和標測消融電極近端（ABLp）及遠端（ABLd）的心內記錄。ABLp記錄的P電位早于ABLd記錄，提示應回撤導管使遠端電極到最早P電位處，標測消融電極多道記錄有助于提示向前還是向后移動標測消融電極，以便更快地標測到最早P電位。E、靶點圖 記錄同D，根據圖D記錄回撤導管后遠端電極在左室后間隔前中1/3交界處記錄到最早的P電位，PQRS31ms。F、消融 在圖E標測的靶點部位消融，放電2s后終止心動過速，消融成功。G、消融成功后12導聯體表心電圖 PR間期0.20s，不完全左束支阻滯圖形。H、PR間期恢復正常 圖G記錄10分鐘后12導聯體表心電圖PR間期0.16s，QRS形態已恢復正常。 討論：該例患者導管在主動脈瓣下機械性損傷希氏束即導致一過性完全性房室傳導阻滯，十分罕見，機制不明，不排除上次射頻消融誤損傷希氏束的可能。由于室速的病灶遠離希氏束部位，故仍繼續標測消融室速并獲成功，未造成持續性的房室阻滯。筆者曾遇到過另外一例左室特發性室速，外院行射頻消融導致永久性完全性房室阻滯，室速仍繼續發作，再次行射頻消融，室速起源遠離希氏束，位于間隔中1/3處，再次消融室速成功，后植入永久性人工心臟起搏器。病例2 右后間隔顯性旁道射頻消融同時阻斷旁路及正常傳導ABCDEFGA、體表12導聯心電圖具有右后間隔旁路的心電圖特征。B、心房顫動時的體表導聯心電圖心房顫動經房室旁路快速前傳心室。C、射頻消融心內電圖在右后間隔部位發放射頻能量（），秒后旁路前傳被阻斷，房室前傳呈I度阻滯，秒鐘時有房性激動不能下傳，立即停止放電，房室前傳呈I度阻滯，前期0.22秒。D、第二次放電心內電圖在上一消融部位第二次釋放射頻能量，秒鐘后出現心房未下傳，立即停止放電后出現完全房室傳導阻滯。E、消融后體表導聯心電圖顯示完全性房室傳導阻滯。F、天后導聯體表心電圖完全性房室傳導阻滯消失，房室傳導呈I度房室傳導阻滯，間期0.22 秒。G、消融部位RAO 30X線影像顯示右后間隔顯性旁路射頻消融時同時阻斷旁路及正常傳導時的導管位置為冠狀竇開口下方。討論：該患者術前竇性心律時QRS波的寬度和形態與房顫伴旁道前傳時近于完全相同，消融顯性旁道前應考慮到房室結和（或）希氏束無正常傳導，結果證實患者房室快徑本身就無前傳功能，消融部位鄰近慢徑，阻斷慢徑后導致一過性完全房室傳導阻滯。這一并發癥的發生與早期（1994年）經驗尚不夠豐富有關。病例3 左側顯性旁路射頻消融合并一過性左束支阻滯ABC DEFA、竇性心律體表12導聯心電圖 胸導聯PR間期縮短，QRS變寬，V1導聯QRS呈Rs型，肢導聯PR間期基本正常，下壁導聯波在等電線上或為負向波，支持左后壁旁路，射頻證實為左中間隔旁路。B、消融前靶點圖 消融電極在左中間隔基底部記錄到的靶點圖，AV融合，V波較波提前15ms。C、放電過程心內電圖 放電2秒后，V1導聯QRS波形態由Rs變為rS，r波逐漸減小，S波加深，波仍存在，心內記錄房室傳導順序變化不顯著，根據圖D推測，此時已經發生了左束支傳導阻滯，只是被左側旁路所掩蓋。D、放電過程心內電圖連續記錄 本圖為與圖C的連續記錄，放電10秒后可見冠狀靜脈竇電極記錄到底AV分開，希氏束電極記錄底V波最提前。體表心電圖波消失，呈完全性左束支傳導阻滯圖形。E、消融后靶點圖 房室傳導順序依次為希氏束、冠狀靜脈竇口及冠狀靜脈遠端，靶點圖為大A大V波。該例患者于1小時之后體表心電圖恢復正常。F、消融后即刻12導聯體表ECG 體表ECG的波消失，呈完全性左束支傳導阻滯圖形。討論：該例為左中間隔顯性旁道，緊鄰左束支，RAO 30透視下消融導管類似于左后壁的心房側，由于沒有意識到左中間隔的可能而未進行LAO透視。這一并發癥的發生與早期（1994年）經驗尚不夠豐富有關。病例4 房撲消融合并一過性完全性房室傳導阻滯 （女， 59）ABCDEA、典型大折返房撲沿三尖瓣環記錄的激動順序 自上至下依次為體表心電圖II、V1導聯和Halo電極自遠至近（自低右房中右房高右房房間隔，H12H19-20）的心內記錄。B、放電過程中出現交界心律 線性消融時消融電極貼靠間隔面，心房起搏下放電過程中出現交界心律，并且很快出現一過性IIIAVB。C、圖B的連續記錄 可見AVB，在發現IIIAVB后立即停止放電。紙速25mm/sD、將消融電極離開房間隔，繼續自三尖瓣環游離壁6:00點至下腔靜脈線性消融成功，低右房起搏時狹部逆向傳導阻滯。E、消融成功后記錄 冠狀靜脈竇口起搏時狹部順鐘向傳導阻滯。紙速200mm/s討論：房撲消融亦應注意預防IIIAVB。一方面一般不需要在間隔部位開始消融，而是要在三尖瓣環游離壁6:00點處開始至下腔靜脈做線形消融；另一方面消融之前要明確希氏束電位位置，部分希氏束和房室結的位置很低。病例5 經誤穿刺與擴張的左鎖骨下動脈途徑單導管消融左側顯性旁道 （女，35歲）該例患者穿刺針進入動脈后無典型的鮮紅色動脈血液回噴，指引鋼絲沿脊柱中線降主動脈下行至膈肌下方被誤認為進入下腔靜脈，從而置入導管。在發現誤入鎖骨下動脈后，將鞘管縫置于皮膚，以免意外脫落。用7F消融導管單導管成功消融了左側游離壁顯性旁道。后經外科切開鎖骨中點上下皮膚，分離軟組織后發現鞘管進入鎖骨下動脈中段，直視下拔出鞘管，用手指按壓30分鐘成功止血，避免了鋸斷鎖骨及開胸手術。左圖為左前斜位，右圖為右前斜位。病例6 應用網籃狀異物取出器取出斷入體內的動脈鞘管 （男，46歲） ab cdea、左鎖骨下靜脈鞘在室上速射頻消融結束拔管時斷入體內，經血流進入肺動脈（箭頭所示）。b、LAO45選擇性左肺動脈造影顯示異物所在肺動脈的走行。c、送入網籃狀異物取出器至左肺動脈內動脈鞘斷端所在部位。d、回收網籃將鞘管尾端夾持住。e、用力收緊網籃，將鞘管從心臟與體內撤出。病例7 瘤腔內注射凝血酶治療股動脈假性動脈瘤 A本例為1例冠心病介入治療術后股動脈假性動脈瘤形成，圖a和圖b為股動脈長軸和橫斷面，顯示股動脈血流經瘤頸進入瘤腔，圖c和圖d為在超聲引導下向瘤腔內注射凝血酶500u后1分鐘，瘤腔內血栓形成，瘤頸與瘤腔閉合。 評論：瘤腔內注射凝血酶治療股動脈假性動脈瘤是近幾年應用的新方法，總的評價安全可靠，與傳統的壓迫使瘤頸閉合的方法相比，不需要壓迫與加壓包扎，注射凝血酶后即刻瘤腔內血栓形成，瘤腔閉合，平臥6小時即可下床活動，病人的痛苦顯著減小，更為簡便，成功率高。病例8 房間隔穿刺誤穿刺與擴張主動脈 （男，40歲） abca、 房間隔穿刺誤穿刺并擴張主動脈，經鞘管造影顯示主動脈竇和左冠狀動脈。b、 將0.035導引導絲送人主動脈，將鞘管撤出主動脈。c、 觀察1小時，患者無任何不適，血壓正常，超聲證實無心包積血，X線透視未見縱隔增寬，將導絲撤出主動脈，無不良后果。病例9 急性心包壓塞 （男，62歲） ab cd ef病例特點：因陣發性房顫行肺靜脈電消融。術中詢問病人有無不適時突然發現患者意識喪失，之前無任何主訴。心率80bpm左右，亦無明顯變化。透視下可見典型心包積液征，即刻明確急性心包壓塞診斷并予以穿刺引流。a、X線透視下經肋膈角向右30向下45方向進針，針尖