.,護理核心制度解讀,利津縣中心醫院護理部2017-1,.,護理工作特點,護理工作的特點與病人接觸最多、最直接具體執行醫療行為工作繁瑣、細碎要求膽大、心細、責任心強技術與經驗同等重要,.,護理核心制度,護理核心制度是護理工作者長期實踐的科學總結，是確保醫院護理質量，規范護理行為，杜絕不良事件的重點制度，是護理人員日常臨床護理工作中必須遵守的工作準則。,.,護理核心制度,分級護理制度查對制度交接班制度搶救工作制度安全輸血管理制度危重患者管理制度,.,一、分級護理制度,分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。,衛生部2009.3月重新修訂后頒布，7.1開始執行,.,特級護理,病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者重癥監護患者各種復雜或者大手術后的患者嚴重創傷或大面積燒傷的患者使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者,分級護理制度,.,一級護理,病情趨向穩定的重癥患者手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者生活完全不能自理且病情不穩定的患者生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者,分級護理制度,.,二級護理,病情穩定，仍需臥床的患者生活部分自理的患者,分級護理制度,.,三級護理,生活完全自理且病情穩定的患者生活完全自理且處于康復期的患者,分級護理制度,.,分級護理制度-護理要點,五方面：觀察病情及時準確、遵醫囑落實各項治療、做好基礎護理和專科護理、做好健康指導、病人安全要求：巡視、監測生命體征頻率、專科病情觀察及護理有所不同,護理級別由誰決定,.,case1,產婦因妊娠期高血壓、巨大兒？入院。于6月10日10：50剖宮產一男嬰，重3800G,評分10分，于6月12日0：35突然出現口唇發紺、面色青紫、呼吸急促、鼻翼扇動、口吐白沫、肌張力偏高、呼吸75次/分，心率197次/分，立即行吸痰后呼吸囊加壓給氧，并轉兒科搶救，后因肺出血及消化道出血死亡。家屬對新生兒死亡原因有異議。1.病情觀察不及時。（20：0024：00，無醫護人員巡視）-,.,（一）醫囑查對制度,接到醫囑時，護士應查對醫囑是否合法及符合書寫規范，核對醫囑單與電腦上的醫囑，確認無誤后方可執行。處理醫囑要記錄處理時間，執行者簽全名，醫囑應經兩人復核或查對，查對醫囑者均需簽全名。對有疑問的醫囑，須經有關醫師詢問清楚后方可執行。醫囑執行班班核對并簽全名，每周定期大查對醫囑2次，并有護士長參與，有記錄。,查對制度,二,二、查對制度,.,（一）醫囑查對制度,搶救病人時，醫生下達的口頭醫囑執行者須復述一遍，經二人核實無誤后方可執行，并暫保留用過的空安瓿，搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間。非搶救狀態下，不執行口頭醫囑。如何正確復述,？,二、查對制度,.,臨床中常見的問題,執行醫囑不進行雙人查對經常執行口頭醫囑特別是在晚夜班,.,case2,患者多發性骨髓瘤入院。骨骼破壞，予唑睞磷酸保護骨骼，今日醫生再次開出唑睞磷酸，后發現病人已用藥，口頭告訴主班護士，不用唑睞磷酸，告知輪轉醫師取消醫囑，但主班護士忘記，輪轉醫師亦未取消該，導致病人多用唑睞磷酸。,口頭醫囑制度落實不容樂觀,查對制度,.,（二）服藥、注射、處置查對制度,1、服藥、注射、處置前必須嚴格執行三查九對。三查：操作前查、操作中查、操作后查。九對：對床號、姓名（反問式）、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史。12床王紅5%生理鹽水100mldripbid2、清點藥品是和使用藥品前要檢查藥品外觀、質量、標簽、有效期及批號，如不符合要求或標簽不清者，不得使用。3、擺藥后必須經第二人核對后方可執行。,查對制度,.,（二）服藥、注射、處置查對制度,4、易至過敏試驗的藥物，給藥前應詳細詢問病人有無過敏史、飲酒史；使用毒、麻、限劇藥時，要雙人核對，用后保留安瓿。靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。試驗結果應由執行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、發藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查對，無誤并向患者解釋后方可執行，必要時與醫生聯系。6、觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，并在護理記錄中有記載。,查對制度,.,Case3,40床病人電鈴響，需要接瓶。在配置室臺面拿出40病床的液體，氨基酸500ml加氯化鉀10ml,仔細核對床號、姓名、液體質量后接瓶并簽名，交代不適拉鈴。后被發現液體貼錯，氨基酸被當作平衡液。,藥名未核對,.,Case4,患者孕16周保胎入院，醫囑5%葡萄糖+30ml硫酸鎂靜滴，錯配成5%葡萄糖+30ml氯化鉀靜滴，直到第二天早上8點核對藥品時才發現，當時藥液余量為150ml，患者無任何不良反應，立即匯報醫生，急查血生化鉀離子為正常值，重新配制正確的藥液輸入。錯誤的藥物,.,Case5,患兒因支原體肺炎來我院兒科就診，醫囑5%GS500ML+乳酸紅霉素針靜滴，藥房在發藥時誤發成乳酸阿奇霉素針，護士在接收和配置時均未發現，造成藥物輸注錯誤，在第二天輸液時發現藥物錯誤，家長投訴。錯誤的藥物,.,Case6,患者因上消化道出血入院。醫囑生理鹽水100ml加凝血酶粉500u用法：Nf。護士A處理醫囑，抄出標簽并輸入電腦。把鼻飼用藥寫成了靜滴，電腦也輸入為靜滴。并叫B護士核對，A護士就去配置了該液體，C護士給病人輸注了液體。后被另一名護士發現了該問題，于予糾正。錯誤途徑,.,Case7,中午12：50，中班護士剛處理完3床、13床的術后醫囑，這時13床張某某呼叫，拿起3床病人的藥到13床，未呼叫病人姓名就把藥掛上去，剛回到護士站坐下，病人家屬過來說藥掛錯了，護士立即到病房發現病人已經將輸液器調節器夾緊，馬上更換液體，同時更換輸液器，并向病人道歉，同時匯報護士長，病人無不良反應。錯誤的床號和病人。,.,2011.6.Medscape醫學新聞對PamelaA.Brown博士進行了訪談,準確的給藥錯誤的數據無法取得，因為很多給藥差錯沒有報道，尤其如果對患者沒有造成傷害的話。一個估計是醫院里每5次給藥中約有1次是給藥錯誤；另一種認為每個患者每天發生1次給藥錯誤。美國每年有130萬人因此受到損害，約7000人死亡。藥物相關的患病率和死亡率價值約為1770億。,.,安全用藥之5個“正確”,藥物治療管理中的5個“正確”正確的病人（rightpatient）、正確的藥物（rightdrug）、正確的劑量（rightdose）、正確的途徑（rightroute）和正確的時間（righttime）。怎樣做好5個“正確”，確保系統安全?,.,（三）手術查對制度,接手術患者時，手術室人員與病區護士查對病區、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術名稱、手術部位及手術標識、術前用藥、病歷與資料及術前準備完成情況等，填寫手術患者交接記錄單。患者接入手術間后，遵照手術安全核查制度的相關規定進行手術醫師、麻醉醫師、手術室護士的三方核查。查對無菌包外信息、包內滅菌指示卡、滅菌有效期及包裝是否完整。對使用各種手術體內植入物前，應對其標識內容與有效期進行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標簽粘貼于手術清點記錄單上。,查對制度,.,（三）手術查對制度,凡進行體腔或深部組織手術時，手術開始前、縫合體腔和縫合切口前、后必須由器械和巡回護士雙清點紗布墊、紗布塊、紗（棉）球、縫針、器械等。凡病情需要填入體內的紗布、紗條或內置物等應詳細記錄在手術清點記錄單上，手術醫師確認簽字，以便取出時核對。手術取下的標本，器械護士與手術者核對后，術者在病理標本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關人員核對后分別簽字。用藥與輸血應按要求進行查對。,查對制度,.,Case8,手術標記犯錯誤導致手術部位錯誤：某患者本該2個手指接受手術，結果卻在一根手指上接受2次手術。按照正確操作規程，醫生應該在要施行手術的部位做上記號。此外，手術小組開始手術前要停頓一下，檢查手術對象和手術部位是否正確。在這起出錯手術中，本應由主刀醫生在患者兩根手指上分別做上標記，結果卻是由手術小組其他成員錯誤地在患者手腕做上標記。,.,安全保證認真核對,正確的做事，做正確的事第一次應把事情做正確保證措施、制度規范,查對制度貫穿于護理工作的全過程,.,三、交接班制度,交接班要求交接班方式交接班內容,.,（一）交接班要求,值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。每班必須按時交接班。接班者提前10-15分鐘到科室，查看危、重患者護理記錄，并做好床頭交接班工作。在接班未接清楚之前，交班者不得離開病房。值班者必須在交班前應完成本班的各項工作，寫好交班報告及各項護理記錄，處理用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去，白班應為夜班做好物品準備，以便于夜班工作。交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。交班中發現患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查清。接班時間發現問題，應由交班者負責。,.,十不交接,衣著穿戴不整齊不交接危重病人正在搶救時不交接病人出、入院或死亡、轉科未處理好不交接皮試結果未觀察不交接醫囑未處理不交接床邊處置未做好不交接物品數目不清不交接清潔衛生未處理好不交接未為下班工作做好用物準備不交接交班報告未完成不交接,.,（二）交班方式,書面交班口頭交班床邊交班,.,（三）交班內容,病人動態：包括住院患者總人數，出入院、轉（院）、手術、分娩、病危、病重、死亡人數以及手術前、手術日、危重、搶救、特殊檢查等，交接患者的診斷、病情、治療、護理、危重患者護理記錄、留送各種標本完成情況等。,.,（三）交班內容,床頭交接班：查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓病人的病情，如：病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關的檢查結果；治療、護理措施及效果（如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏；全身皮膚有無水腫、壓瘡、燙傷等，病人的心理變化，病人對疾病的態度，家庭、單位的態度和支持情況等。,.,（三）交班內容,物品：包括常備毒麻藥、急救藥品和其他醫療、器械、儀器等數量及完好狀態交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。交不清不接，接不清不走,.,床頭交接班規范,參加人員：護士長、交班護士、分管護士（接班護士）、主班。站位：接班護士位于患者右側；交班者與其余護士位于患者左側且交班者位于排首；護士長則位于床尾，便于全面觀察，對整個交班過程進行質量控制。護士長進修護士實習護士其它護士交班者左,右,接班者,床頭,.,床頭交接班規范,床頭交接內容神志、生命體征體位、傷口敷料、各種管道(包括引流管、胃管、尿管、氣管切開等)的護理情況各種監護治療設備(如監護儀、輸液泵等)的數據指標和儀器使用情況；輸液肢體、穿刺部位、靜脈通道、持續靜脈輸注液體及治療藥物口腔、皮膚及易受壓部位飲食、服藥、睡眠及二便護理記錄單的填寫需要交接的其他情況,.,床頭交接班規范,床頭交接順序以病人主訴或疾病需要為側重點，一般“自上而下”進行，按照頭部、頸部、胸部、腹部、會陰部、下肢、尾骶部順序進行。交班過程中危重病人體檢由接班護士實施，交班護士協助.,.,床頭交接班規范,注意事項交接過程中，注意交、接護士與患者三方的互動；注意保護患者隱私，體現人文關懷；交班者要口頭交清，接班者要認真仔細聽清、看清、記清、查明，做到“三清一明”；接班時發現的問題由交班者負責，接班后因交接不清發生的差錯事故或物品遺失等問題由接班者負責。,.,四、安全輸血制度,一、標本采集與送檢（一）患者輸血種類及劑量由醫師根據病情決定。（二）根據醫囑打印血型鑒定及輸血相容性組合條形碼，采血前須向患者本人或患者家屬核對患者信息（至少包括患者姓名、住院號）與試管條碼信息是否一致，核對無誤后按要求采集標本；標本采集完畢，再次核對患者信息。（三）采集時每次只抽取一位患者的標本，嚴禁同時采集兩名患者的血標本。需采集兩人以上的血標本時，要嚴格查對，逐一分別采集血標本，標示清楚，明確區分。（四）將受血者血樣與輸血申請單（大量輸血需攜帶大量輸血審批表）一起送交輸血科做血型鑒定和交叉配血試驗（兩者不得使用同一血液標本）。雙方核對試管條碼信息及相關申請項目，準確無誤后簽字。,.,四、安全輸血制度,二、取血（一）醫護人員或專門人員攜帶取血單及取血專用箱到輸血科取血。（二）取血與發血雙方必須認真核對用血報告單、取血單、血袋標簽，確保三者信息一致，任何一項不符不交不接。信息包括：1.患者科室、床號、姓名、住院號（門診號）、血型（含RH因子）。2.供血者血袋編號、血型、血液種類及量、采集日期、有效期。3.交叉配血試驗結果。4.核對血袋及血液外觀，凡血袋有下列情況之一的，一律不交不接。（1）標簽破損、字跡不清。（2）血袋有破損、漏血。（3）血液中有明顯凝塊。,.,四、安全輸血制度,三、輸血（一）取回的血液必須在規定時限內完成輸注，不得自行貯存，若評估規定時間內不能輸注完成的血液，暫存輸血科輸血專用冰箱內，按照需求分批次取血，并做好登記。成分開始結束紅細胞離開冰箱后30min以內4h（如室內溫度增高則需在更短時間內結束）血小板立即1h血漿30min以內4h冷沉淀解凍后快速30min以內（二）輸血前需兩人核對，嚴格執行“三查八對”制度，確保醫囑單、輸血記錄單、用血報告單、血袋標簽上的信息完全一致，無誤后方可輸血。三查：查血液有效期、查血液質量、查血液的包裝是否完好無損。八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血結果的各項內容。,.,四、安全輸血制度,（三）輸血時，由兩名醫護人員共同到患者床旁核對床頭牌、腕帶，由患者陳述姓名、血型以確認受血者身份，再次進行“三查八對”后，將血液輕輕混勻（避免劇烈震蕩），嚴格按照無菌操作技術，用符合國家標準的一次性輸血器進行輸血，并于醫囑執行單上簽名或用PDA掃描輸血條碼。如果患者處于昏迷、意識模糊或語言障礙時，不能確認患者，須通過詢問患者家屬及核對腕帶進行確認（三無患者、重癥監護室患者除外）。（四）血液內不得隨意加入任何藥物。輸血前后、兩袋血之間滴注生理鹽水沖凈輸血器，以防發生不良反應。輸血器宜每4小時更換一次，如患者無輸血不良反應等情況，本袋血液滴注未完成時，一般不更換輸血器，以免造成血液污染。（五）冷藏血不可隨意加溫，若確需加溫，只能使用專用加溫裝置。（六）輸血過程中嚴密觀察患者病情變化，按照“先慢后快”的原則（輸血開始前15min要慢，每分鐘約20滴），根據病情調節滴速。對年老體弱、嚴重貧血、心衰患者應謹慎，滴速宜慢。對嬰幼兒、意識不清、全麻、用大量鎮靜劑等不能表達自我感受的受血者，尤其應注意有無輸血不良反應發生。重點監測以下幾個時段：開始輸血前；開始輸血后15分鐘以內；輸血過程中至少每小時一次；輸血結束后4小時。,.,四、安全輸血制度,（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色。（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血。（7）紅細胞層呈紫紅色。（8）過期或其他需要查證的情況。5.以上核對無誤后，取血與發血人員共同簽字后取血。6.血液發出后不得退回。（三）血液運輸過程中勿劇烈震動，以免紅細胞破壞引起溶血；庫存血不能加溫，以免血漿蛋白凝固變性而引起不良反應；如為庫存血，需在室溫下放置1520分鐘后再輸入。,.,四、安全輸血制度,（七）嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，出現異常情況應做好如下處理：1.立即停止輸血，更換輸血器，滴入生理鹽水維持靜脈通路，通知值班醫師進行積極治療搶救。2.立即通知值班醫師和病區護士長，必要時通知輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。3.疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應同時通知輸血科工作人員。4.保留輸血用物及血袋，封存送檢。5.將輸血反應的癥狀及處理情況記錄于輸血記錄單。（八）輸血結束后，將用血報告單粘貼在病歷中。輸完的血袋應盡快送回輸血科低溫保存24小時，以備必要時檢驗。,.,Case8,男性，58歲。因食道癌根治術中輸入B型全血200ml時，患者突然出現寒顫、胸悶、發熱、脈細弱及血壓下降。當時誤認為手術牽拉和麻醉過深所致。1小時后，上述癥狀明顯加重，傷口大量滲血，才考慮到輸血反應。立即停止輸血，并復查血型O型，進行搶救，但終因嚴重溶血性反應而死亡。,.,Case9,某護士上后夜班，12:30匆忙趕到科室，更衣后立即與前夜班護士交班，并讓前夜班護士先走，自己慢慢去查看病人，前夜班護士走了，后夜班護士在清點完所有物品、藥品、吃了點心后開始巡視病房，發現38床病人口唇紫紺，進一步評估發現病人呼吸心跳已經停止，立即予CPR，復蘇無效病人死亡。,.,五、危重患者護理管理制度,一、護理人員根據醫囑及患者病情做好患者的各項護理工作。二、嚴密觀察病情變化，必要時設專人護理，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。三、嚴格執行醫囑，及時落實各項治療護理措施。四、認真、細致做好各項生活護理及基礎護理，嚴防并發癥，確保患者安全。五、嚴格執行床邊交接班制度，對病情變化及各種用藥要詳細交待，并作相應記錄。六、做好危重患者的風險評估，根據評估情況采取相應護理措施。七、對需要他科提供護理幫助的危重患者，由所在科室向護理會診專家庫成員或護理部提出申請，組織會診。,.,五、危重患者護理管理制度,八、危重患者病情變化需要搶救時，參加搶救工作的護理人員必須遵守搶救工作制度，正確及時執行醫囑，嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。九、當危重患者需院內檢查或轉運時，要做好以下工作：（一）充分評估患者，備齊相應藥品及物品，做好人力準備，有效應對意外發生。（二）根據患者病情選擇合適的搬運方式，保持患者體位舒適，做好保暖。（三）途中保持呼吸道通暢，密切觀察病情變化，發現問題及時處理。（四）保持輸液及各種管道的通暢，妥善固定，防止脫出、扭曲、返流。（五）在轉運過程中，應與患者進行有效的溝通。（六）與接收科室醫