第五講咳嗽,咳嗽是一種什么性質的動作？引起咳嗽的刺激來自何處？有什么意義？咳嗽對健康有哪些影響？造成咳嗽有哪些因素？主要疾病是什么？什么是急性咳嗽？亞急性咳嗽？慢性咳嗽？什么是干性咳嗽？什么是濕性咳嗽？痰是什么？咳痰的性質有哪些？粘液性痰、膿性痰、漿液性痰、血性痰有什么特點？以咳嗽為主要癥狀的疾病有哪些？什么是慢性阻塞性肺疾病？,一、咳嗽是一種反射動作咳嗽是常見的重要的防御性反射動作。反射是指在中樞神經系統的參與下，機體對內外環境刺激所作出的規律性反應。反射過程是如下進行的：一定的刺激被一定的感受器所感受，感受器發生了興奮；興奮以神經沖動的方式經過傳入神經傳向中樞；通過中樞的分析與綜合活動，中樞產生興奮；中樞的興奮又經一定的傳出神經到達效應器，使效應器發生相應的活動。,咳嗽中樞位于延腦，接受來自迷走神經、舌咽神經與三叉神經的感覺纖維分枝傳入的刺激，再將沖動傳向喉下神經、膈神經和脊髓神經等運動神經支配的咽肌、聲門、膈肌和其他呼吸肌等，產生一系列協調而有次序的咳嗽反應動作。引起咳嗽的刺激大部分來自呼吸器官的粘膜。喉、氣管和支氣管內壁粘膜上皮內的感受器能接受機械性、化學性刺激，大支氣管以上部位對機械刺激特別敏感，以下部位對化學刺激敏感。引起咳嗽的刺激也可以來自呼吸器官以外。因為在耳、胸膜、內臟、體表等許多部位都有迷走神經的分布。咳嗽還可起源于大腦皮質(隨意性咳嗽)。,二、咳嗽的發生過程咳嗽是快速吸氣，肺內壓提高，強烈呼氣的動作過程和氣流沖擊聲帶發出聲響的結果。咳嗽動作開始時，先為快速的深吸氣，橫膈下降然后聲門關閉，腹肌、膈肌和肋間內肌強烈收縮，使肺內壓力大為升高，常可比大氣壓高100毫米汞柱或更多。繼之聲門突然開放，高壓氣流從肺快速沖出狹窄的聲門裂隙，發出不同音調的咳嗽聲音。通過咳嗽可將存在于呼吸道內之異物、痰液等咳出體外。,三、適度咳嗽有益人體健康適度咳嗽是一種對機體有益的保護性反應。具有清除呼吸道刺激因子，抵御感染的作用。咳嗽反射可以排出呼吸道內的異物，可以將存留在呼吸道內的過多的分泌物、滲出物排出體外，有清潔、保護和維持呼吸道暢通的作用。,四、頻繁、劇烈、長期的咳嗽危害健康咳嗽是呼吸系統疾病最常見的癥狀之一。頻繁咳嗽消耗體力，影響睡眠；劇烈咳嗽時，可使氣道內病變向小支氣管擴散，加重感染；可因胸膜腔內壓顯著升高而阻止靜脈回流，使靜脈壓和腦脊液壓升高；對有心力衰竭者，可使肺動脈壓增高，加重心臟負擔；長期咳嗽可引起肺泡壁彈性組織的破壞，誘發肺氣腫；咳嗽還可引起頭痛、咽痛、音啞、胸悶、胸痛、咯血、嘔吐、自發性氣胸等等。,五、絕大部分咳嗽是由于呼吸道疾病引起整個呼吸道都可遭受各種外來因素侵襲而發生病理變化引起咳嗽。這些外來因素，可以是病毒、細菌或其它微生物，也可以是各種理化因素，環境因素等。它們引起呼吸道黏膜發生炎癥、過敏、瘀血、滲出等變化，進而導致呼吸道黏膜自身功能的損傷；如果呼吸道黏膜的損傷不能隨著致病因素的消除而改善，就形成了經久不愈的咳嗽。咳嗽還可以是肺部腫瘤、縱隔腫瘤、主動脈瘤、縱隔淋巴結腫大等使呼吸道受牽引或擠壓而引起。,六、咳嗽是許多復雜因素綜合作用的結果1、感染：呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。細菌、病毒、結核菌、真菌、支原體或寄生蟲感染均可引起咳嗽和（或）咳痰。如咽喉炎、氣管-支氣管炎、肺炎。2、吸入物如各種異物、粉塵、花粉、濃煙、鼻腔分泌物吸入呼吸道；或化學性氣體，如二氧化硫，氯氣，臭氧等，還有吸煙，刺激氣道充血。3、食物過敏由于飲食關系而引起咳嗽發作的現象在咳嗽病人中常可見到，尤其是嬰幼兒容易對食物過敏，但隨年齡的增長而逐漸減少。引起過敏最常見的食物是魚類、蝦蟹、蛋類、牛奶等。,4、氣候改變當氣溫、濕度、氣壓和（或）空氣中離子等改變時可誘發咳嗽，故在寒冷季節或秋冬氣候轉變時較多發病。5胸膜疾病：如各種原因所致的胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發性氣胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。6、心血管疾病：左心衰竭引起肺瘀血或肺水腫時，因肺泡及支氣管內有漿液性或血性滲出物，可引起咳嗽。7、神經中樞疾病：大腦病變如腦炎、腦膜炎，從大腦皮質發出沖動傳至延髓的咳嗽中樞引起咳嗽。,8、精神因素病人情緒激動、緊張不安、怨怒等，都會促使咳嗽發作，一般認為它是通過大腦皮層和迷走神經反射或過度換氣所致。癔病性咳嗽則屬于神經官能癥性咳嗽。9、運動約有70%80%的患者在劇烈運動后誘發咳嗽，稱為運動性咳嗽。臨床表現有咳嗽、胸悶、氣急、喘鳴，聽診可聞及哮鳴音。10.藥物：有些藥物可引起咳嗽發作，如心得安、開搏通、洛丁新等，可出現夜間干咳。11、其它：胃食管返流、胃炎，外耳道內的異物或炎癥等，都可刺激神經引起咳嗽。,七、咳嗽的時程分類1急性咳嗽：是3周以內的咳嗽。是呼吸科門診最常見的癥狀。病因包括病毒、支原體或細菌導致的急性支氣管炎、肺炎、上呼吸道感染、氣管異物等。2亞急性咳嗽：是指持續時間超過3周，在8周以內的咳嗽。多為感染后咳嗽、哮喘等。3慢性咳嗽：持續時間超過8周，可持續數年甚至持續數十年。原因復雜，包括咳嗽變異性哮喘（過敏性支氣管炎）、上呼吸道咳嗽綜合征（過敏性鼻-支氣管炎）、胃食道返流、嗜酸細胞增多性支氣管炎、慢性支氣管炎等。其中以咳嗽變異性哮喘和上呼吸道咳嗽綜合征最為常見。,八、干性咳嗽咳嗽無痰或痰量極少稱為干性咳嗽。引起干性咳嗽的刺激因素主要不是痰液，或者說呼吸道內沒有或很少的分泌物、滲出物以及組織的破壞物。干性咳嗽的形成與病變的部位、病變的階段、病變的性質有關。常見于急性支氣管炎初期、急性或慢性咽喉炎、氣管受壓、支氣管異物、喉癌、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發性肺動脈高壓以及二尖瓣狹窄等。,九、濕性咳嗽與咳痰咳嗽伴有咳痰稱為濕性咳嗽。痰液通過咳嗽動作排出呼吸道即為咳痰。咳痰是一種病理狀態的現象。正常支氣管粘膜腺體和杯狀細胞只分泌少量粘液，以保持呼吸道粘膜的濕潤。當呼吸道發生病變如炎癥、肺瘀血和肺氣腫等，粘液分泌增多、漿液滲出；含紅細胞、白細胞、巨噬細胞、纖維蛋白的滲出物混合吸入的塵埃和某些組織破壞物等而形成痰液。對痰液作細胞學、細菌學、病理學等檢查，有助于相應疾病的診斷，如炎癥、結核、寄生蟲、腫瘤等。,十、咳痰的性質與診斷1、粘液性痰：呈灰白或無色透明而粘稠。多見于急性支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎、肺結核，也可見于慢性支氣管炎等；痰白粘稠且牽連成絲難以咳出，提示有真菌感染；2、膿性痰：呈粘稠黃色或黃綠色痰，提示有化膿性細菌感染。大量膿痰常見于支氣管擴張癥、肺膿腫、肺囊腫合并感染。黃綠色痰見于肺部綠膿桿菌感染。3、粘液膿性痰：介于上述兩者之間，有粘液有膿液、黃白色有粘性。,4、漿液性痰：稀而透明帶泡沫狀，見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫。5、血性痰：為痰中帶血絲、血塊或全血，呼吸道粘膜毛細血管受損害或血液滲入肺泡，痰液均可帶血。紅色或棕色痰：見于肺結核、肺膿腫、肺炎、支氣管擴張、肺癌、肺梗死、心臟病引起的慢性肺淤血。漿液血性痰：為粉紅色泡沫痰。見于左心衰竭引起的肺水腫、肺淤血；粉紅色泡沫狀痰是肺水腫的特征。,6.其它特征性痰液鐵銹色痰見于大葉性肺炎、肺梗死及肺壞疽；鐵銹色痰為典型肺炎球菌肺炎的特征；黑紅色痰見于肺梗塞；豬肝色膿痰見于阿米巴原蟲感染；黑色痰見于煤礦工人、鍋爐工人、過量吸煙者；惡臭痰提示有厭氧菌感染，如肺膿腫、支氣管擴張。,十一、咳嗽的聲音特點與診斷：聲音嘶啞多為聲帶的炎癥、喉炎、喉結核、喉癌、或腫瘤壓迫喉返神經所致；雞鳴樣咳嗽表現為連續陣發性劇咳伴有高調吸氣回聲，多見于百日咳、會厭、喉部疾患或氣管受壓；金屬音咳嗽常見于因縱膈腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致的咳嗽；聲音低微無力見于嚴重肺氣腫、聲帶水腫及麻痹、高度全身衰竭的患者、喉返神經麻痹者；犬吠樣咳嗽多見于百日咳、喉炎、癔病等。,十二、咳嗽的時間規律與診斷：晨間咳嗽多見于上呼吸道炎癥、煙癮者；晝間咳嗽見于支氣管和肺部炎癥、心力衰竭者；夜間咳嗽多見于慢性左心衰竭、肺結核、肺癌、百日咳等。引起夜間咳嗽的原因，可能與夜間肺瘀血加重及迷走神經興奮性增高有關。突發性咳嗽常由于吸入刺激性氣體或異物。陣發性咳嗽多見于異物吸入、百日咳、支氣管結核、支氣管肺癌、支氣管淋巴轉移癌；長期慢性連續性咳嗽多見于慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺膿腫及肺結核。,十三、咳嗽的伴隨癥狀與鑒別診斷發熱常表示呼吸系統的各類感染：見于上呼吸道感染、急性氣管炎、肺炎、肺結核等；胸痛見于肺炎、胸膜炎、縱膈腫瘤、肺癌等呼吸困難見于喉炎、喉腫瘤，肺氣腫、肺炎、胸腔積液、肺水腫、支氣管哮喘、左心衰竭、氣胸等；嘔吐見于氣管內異物、慢性咽炎、哮喘、百日咳等。咯血見于支氣管擴張、肺結核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、支氣管結石等。哮鳴音見于各種哮喘、彌漫性泛細支氣管炎、氣管與支氣管異物等。,十四、咳嗽的發病年齡與常見疾病的關系：疾病的發生與性別和年齡有一定的關系。如異物吸入或支氣管淋巴結腫大是致兒童嗆咳的主要原因：長期咳嗽對青壯年來說首先須考慮的是肺結核、支氣管擴張癥，對男性40以上吸煙者則須考慮慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管肺癌。,十五、咳嗽的檢查診斷（一）一般檢查常規檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓皮膚、口唇粘膜發紺重癥哮喘、心功能不全頸部和鎖骨上淺表淋巴結腫大：見于肺結核、鼻咽癌和肺癌的轉移以及惡性淋巴瘤、結節病等。咽喉部充血、扁桃體腫大：多為咽及扁桃體疾病。杵狀指、趾：提示肺膿腫、支氣管擴張等。心肺檢查：肺部干性或濕性羅音，提示支氣管、肺部疾病；心臟增大、心臟雜音、心力衰竭，提示心臟疾病；呼吸困難、哮鳴音者，提示支氣管哮喘。,（二）診斷性檢查血常規：白細胞升高見于呼吸道感染性疾病，嗜酸細胞增多見于嗜酸粒細胞增多癥肺浸潤和過敏性肺炎。胸部X線檢查：對咳嗽患者常規做胸部X透視或攝片檢查，有助于確定肺部病變的部位、范圍、形態和性質。特殊檢查：根據病情可做胸部CT、核磁共振和纖維支氣管鏡檢查。,痰液檢查：顯微鏡：如見中性粒細胞及膿細胞，多為支氣管擴張、肺膿腫；如見嗜酸粒細胞，見于支氣管哮喘；如見淋巴細胞，見于肺結核；如找到肺吸蟲卵、溶組織阿米巴滋養體或包囊、蛔蟲卵等，有助于相應疾病的診斷。細菌學（涂片、培養、動物接種等）發現致病菌，有助于感染性疾病的診斷。病理學：找到癌細胞有助于肺癌的診斷。,十六、咳嗽的常見疾病簡介1、上呼吸道感染：也就是普通感冒。是由于病毒經過鼻腔和咽喉進入人體，引起上呼吸道黏膜發炎。一般都會出現鼻塞、流涕，咽部不適等癥狀，有的可出現干咳。2、急性喉炎：如果病毒或細菌造成喉部感染，則引起急性喉炎。急性喉炎除了干咳和喉部疼痛外，最典型的癥狀是聲音嘶啞，甚至發不出聲音來。在吸入空氣時發出像犬吠樣的咳嗽聲，嚴重時發生喉鳴。,3、急性支氣管炎因感染或過敏等引起，以咳嗽為特征的常見疾病，初期多為干咳，可有膿性或黏液性痰，一般不會引起呼吸困難。常發低熱，持續時間較短，一般精神狀態較好，飲食睡眠尚正常。4、肺炎咳嗽有高熱、寒戰、胸痛、呼吸喘促應考慮患肺炎的可能。發熱大多在38以上，常持續數日不退。精神狀態多不佳，常煩躁不安，或昏睡、抽風，食欲顯著下降，聽診常有水泡音、喘息音、呼吸音降低等異常。老年人肺炎癥狀和體征不明顯。65歲以上30天死亡率超過10%，及時診斷非常重要。,5、肺結核咳嗽、痰多或干咳，低熱、乏力、盜汗、食少、咯血等。是一種慢性傳染病，癥狀不具典型性和特異性，容易誤診、漏診。凡感冒發熱、咳嗽、乏力、食欲不振者，經用抗病毒及抗生素藥物一周以上，不見明顯好轉，或是用藥后發燒基本消失，其它癥狀（特別是咳嗽吐痰、疲乏食少）依舊時，應作胸部X片檢查、痰培養或結核抗體檢測。6、慢性支氣管炎咳嗽，咳痰或伴喘息，每年發病持續3個月，連續兩年或以上，并排除其它心、肺疾患。可因大氣污染，吸煙、感染等對支氣管粘膜造成損傷引起支氣管粘膜充血，水腫，粘液積聚，引起咳嗽，支氣管痙攣。多見于老年人。,7、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病定義為：具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。“慢阻肺”表現為：慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸悶、氣短、呼吸困難和進行性心肺功能下降，晚期有體重下降、食欲減退及精神癥狀，最終導致死亡。導致慢性阻塞性肺疾病的高危因素有：吸煙、感染、空氣污染、職業性粉塵及化學物質、社會經濟不發達以及患者本身的因素等。它是目前世界上造成人類死亡的第五大疾病。,小氣道病變是氣流阻塞的主要原因。正常的小氣道在很大程度上是靠肺組織的彈性回縮力維持其開放狀態。患“慢阻肺”時，肺泡壁破壞，失去了對小氣道的牽引支持作用，導致細支氣管塌陷，增加了氣流阻力，同時加劇了肺臟的過度膨脹，使通氣血流比例失調。其主要特征是慢性進行性氣流阻塞。包括粘膜纖毛功能失調、氣道結構改變、氣道炎癥，氣道阻塞等諸多病理生理改變。,咳嗽復習要點,咳嗽是一種反射動作，咳嗽反射是常見的重要的防御性反射。引起咳嗽的刺激大部分來自呼吸器官的粘膜。咳嗽中樞位于延腦，接受來自迷走神經、舌咽神經與三叉神經的感覺纖維分枝傳入的刺激，再將沖動傳向喉下神經、膈神經和脊髓神經等運動神經支配的咽肌、聲門、膈肌和其他呼吸肌等，產生咳嗽的反應動作。引起咳嗽的刺激也可以來自呼吸器官以外。咳嗽是快速吸氣，肺內壓提高，強烈呼氣的動作過程和氣流沖擊聲帶發出聲響的結果。適度咳嗽是一種對機體有益的保護性的反應。具有清除呼吸道刺激因子，抵御感染的作用。,咳嗽是呼吸系統疾病最常見的癥狀之一。頻繁劇烈長期的咳嗽危害健康。絕大部分咳嗽是由于呼吸道疾病引起。整個呼吸道都可遭受各種外來因素侵襲而發生病理變化，如：炎癥、過敏、瘀血、滲出。咳嗽的發病原因：咳嗽是許多復雜因素綜合作用的結果。1、感染：呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。2、吸入物。3、食物過敏。4、氣候改變。5胸膜疾病。6、心血管疾病。7、神經中樞疾病。8、精神因素。9、運動性咳嗽。10、有些藥物可引起咳嗽發作。11、其它：胃食管返流、胃炎，外耳道內的異物或炎癥等，都可刺激神經引起咳嗽。,咳嗽的時間分類：1急性咳嗽：是指3周以內的咳嗽，是呼吸科門診最常見的癥狀。2亞急性咳嗽：持續時間超過3周，在8周以內的咳嗽稱為亞急性咳嗽，多為感染后咳嗽、哮喘等。3慢性咳嗽：持續時間超過8周，可持續數年甚至持續數十年，原因復雜。干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量極少稱為干性咳嗽。痰液通過咳嗽動作排出呼吸道即為咳痰。咳嗽伴有咳痰稱為濕性咳嗽。當呼